แบบประเมินตนเองวัดส่งเสริมสุขภาพ(ฉบับปรับปรุง พ.ศ.2559) เพื่อการประเมินตนเองของวัดในพื้นที่อำเภอขุขันธ์ ปี 2562 เท่านั้น

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ข้อมูลพื้นฐานวัด

ชื่อวัด *

สถานที่ตั้ง เลขที่ *

หมู่ที่ *

ตำบล *

กรอกชื่อตำบลในปกครองบ้านเมืองของอำเภอขุขันธ์

อยู่ในพื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) *

เจ้าอาวาส/ผู้ปกครองวัด *

เบอร์โทรติดต่อ *

ชื่อพระภิกษุหรือสามเณรหรือโยมที่ได้รับมอบหมายเป็นจิตอาสาประจำวัด(อสว.) เพื่อประสานข้อมูลด้านสาธารณสุข *

เบอร์โทรติดต่อของจิตอาสาประจำวัด(อสว.) *

จำนวนพระสงฆ์(รูป) *

จำนวนสามเณร(รูป) *

จำนวนแม่ชี(คน) *

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report