แบบประเมินตนเองวัดส่งเสริมสุขภาพ(ฉบับปรับปรุง พ.ศ.2559) เพื่อการประเมินตนเองของวัดในพื้นที่อำเภอขุขันธ์ ปี 2562 เท่านั้น
ข้อมูลพื้นฐานวัด
ชื่อวัด *
Your answer
สถานที่ตั้ง เลขที่ *
Your answer
หมู่ที่ *
Your answer
ตำบล *
กรอกชื่อตำบลในปกครองบ้านเมืองของอำเภอขุขันธ์
อยู่ในพื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) *
เจ้าอาวาส/ผู้ปกครองวัด *
Your answer
เบอร์โทรติดต่อ *
Your answer
ชื่อพระภิกษุหรือสามเณรหรือโยมที่ได้รับมอบหมายเป็นจิตอาสาประจำวัด(อสว.) เพื่อประสานข้อมูลด้านสาธารณสุข *
Your answer
เบอร์โทรติดต่อของจิตอาสาประจำวัด(อสว.) *
Your answer
จำนวนพระสงฆ์(รูป) *
Your answer
จำนวนสามเณร(รูป) *
Your answer
จำนวนแม่ชี(คน) *
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service