withレポート提出ページ
レポート掲載で最大5万円分のギフト券をプレゼント!
withで知り合って交際した相手との幸せが詰まった「withレポート」を大募集中です。
掲載が決定した方にはもれなくギフト券をプレゼント!

交際レポート:Amazonギフト券15,000円
※お写真をレポートの他メディア掲載がOKの場合は30,000円

結婚レポート:Amazonギフト券25,000円
※お写真をレポートの他メディア掲載がOKの場合は50,000円

※個人情報の保護についてはプライバシーポリシー https://with.is/privacy_policy をご参照ください。

withレポート入力フォーム
内容をご確認の上、送信ボタンを押してください。
レポートの種類はどちらですか? *
あなたの氏名 *
Your answer
あなたの年齢 *
Your answer
お相手の氏名 *
Your answer
お相手の年齢 *
Your answer
マッチングしてから初めて会うまでの期間は? *
マッチングしてから交際開始するまでの期間は? *
お相手とのマッチングで重要視したのは? *
※複数選択可
Required
あなたがwithを始めた理由は? *
※2000文字以内
Your answer
withで異性を探す際にあなたが大事にしていたことは? *
※2000文字以内
Your answer
お相手と実際に会ってみようと思えた理由は? *
※2000文字以内
Your answer
印象に残っている交際前のエピソードは? *
※2000文字以内で入力してください。
Your answer
交際されたお相手のどういう所が好きですか? *
※2000文字以内
Your answer
これからwithを始める人へのアドバイスを! *
Your answer
withからのメール取材 *
さらに詳しくメール取材させていただく場合があります。
メディア等へのwithレポート掲載 *
今回投稿していただいた文章をwith以外のメディアに転用・掲載させていただくことは可能でしょうか。掲載については別途ご連絡させていただきます。
メディア等からの取材 *
withで出会ったカップルとして雑誌やTV局からの取材をご相談させていただくことは可能でしょうか?メディアからの取材を受けて頂いた場合は別途謝礼金をお渡しします。 【過去の取材実績】TBS『NEWS23』、マガジンハウス『anan』、小学館『Oggi』、光文社『美ST』など。
Amazonギフト券送付先のメールアドレス *
Amazonギフト券の送付や掲載・取材についての連絡先となります。お間違えのないようにお願いします
Your answer
下記、注意事項をご確認の上、同意欄にチェックをお願いいたします。 *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 株式会社イグニス. Report Abuse - Terms of Service