Steplife お問い合わせフォーム
私たちsteplifeにご関心をお寄せいただき、ありがとうございます。下記のフォームにご記入の上、お問い合わせください。お客様の声をお聞かせいただくための簡単なアンケートも含まれておりますので、ご協力をお願いいたします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前 *
ご施設名 *
部署 *
メールアドレス *
お問い合わせ内容 *
以下のアンケートにご協力お願いいたします。
ご紹介を受けた業者名または担当者
患者に自宅でのフットチェックをさせていますか？
させていない
させている
Clear selection
患者のフットケアをしていますか？
していない
している
Clear selection

患者がつけたフットチェックは診療に活かせていますか？

活用できていない
活用している
Clear selection
フットケアの対象となる患者数（透析以外）
0（いない）
100名以上
Clear selection
フットケアの対象となる透析患者数
0（いない）
100名以上
Clear selection
業務上の課題（複数回答可）
ご施設のITに関するセキュリティーレベルについて教えてください
Clear selection
※電子カルテを導入されているご施設様対象
電子カルテの更新はいつ行いましたか？
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 株式会社セカンドハート.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms