Formulaire de signalement CA (Cas d’Abus)
Si vous soupçonnez que la sécurité d’un enfant, à la maison ou à l’école, est mise en danger, veuillez compléter ce formulaire du mieux que vous le pouvez. Ce signalement sera transmis immédiatement au Délégué à la Protection de l’Enfance (DPE) qui fera les investigations nécessaires en toute confidentialité.
Nom de la personne remplissant ce formulaire:
(Facultatif : si fournie, cette information restera confidentielle)
Nom
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Coordonnées
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Suspicions ou signalement de l’abus d’un enfant / d’un mauvais comportement
Nom de l'enfant *
Your answer
Genre *
Your answer
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Classe/Section *
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Nom des parents *
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Numéro de tél *
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Adresse personelle *
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Les détails de l’incident
L’abus a-t-il été observé ou s’agit-il de suspicions ? *
Your answer
Vos inquiétudes se basent-elles sur des connaissances ou informations de première main ou vous ont-elles été confiées par quelqu’un d’autre ? Qui ? *
Your answer
Fournissez autant de détails que possible: *
Your answer
Date et heure de l’incident : *
Your answer
Lieu de l’incident : *
Your answer
Nom de l’accusé présumé : *
Your answer
Dans quel contexte l’incident a-t-il eu lieu (que se passait-il autour) ? *
Your answer
Qui est au courant de ces suspicions/accusations (des parents, personne, etc.) ? *
Your answer
D’autres personnes étaient-elles impliquées dans l’incident ou ont-elles vu l’incident supposé ? *
Your answer
Le cas échéant, le membre du Personnel scolaire ou le bénévole accusé a-t-il fourni des informations (détaillez exactement ce que l’accusé a dit et les caractéristiques de son comportement) ? *
Your answer
Vos observations personnelles (blessures visibles, émotions de l’enfant) *
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