ADHÉSION - PHAARES 2018
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Situation actuelle *
Date de début de portage (jj/mm/aaaa)
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Date de fin de portage ou de liquidation de retraite (jj/mm/aaaa) *
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Dernière société du Groupe *
Site de rattachement préféré ou dernier site fréquenté
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Activité professionnelle
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Informations pour vous contacter
Adresse postale (N° et rue) et complément d'adresse *
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Téléphone fixe
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Téléphone mobile (pour envoi éventuel de SMS)
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Votre Mutuelle actuelle
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Important : pour le bon suivi de votre cotisation
Il est impératif de préciser le NOM et Prénom de la personne qui cotise :
- Au dos du chèque si vous optez pour un envoi par chèque à l'ordre de PHAARES à l'adresse suivante :
Marc LAGACHE
35 rue Louis Pasteur 91310 LEUVILLE-SUR-ORGE
- Dans le champ "motif du virement" ou toute autre rubrique si vous optez pour l'option virement bancaire
RIB de l'association PHAARES
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Avez-vous été membre de l'une des associations suivantes avant PHAARES *
Informations complémentaires pour mieux vous faire connaître
Dans ce paragraphe , vous pouvez par exemple :
- Préciser la ou les sociétés d'appartenance avant les différentes fusions du groupe Sanofi
- Vos centres d’intérêts
- Vos activités associatives
- Toutes autres informations pour mieux vous faire connaitre permettant le regroupement des membres par affinité.ou lieu géographique
Informations vous concernant
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Acceptez-vous d'apparaitre dans l’annuaire du site internet privé de l'association *
Autres informations vous concernant que vous accepteriez de partager dans l'espace privé que nous développerons pour faciliter les échanges (plusieurs choix possibles)
Si une modification devait intervenir en cours d'année (adresse, téléphone, e-mail, etc.) merci de nous la signaler en écrivant à Contact@phaares.fr
(*) Si toutes les informations obligatoires ont bien été renseignées, après avoir cliqué sur ENVOYER, vous recevrez aussitôt une information que votre bulletin a bien été enregistré dans la base de données de PHAARES. Merci pour votre confiance.
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