ADHÉSION - PHAARES 2017
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Prénom
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Date de naissance (jj/mm/aaaa)
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Informations liées à votre cessation d'activité chez Sanofi
Situation actuelle
Date de début de portage (jj/mm/aaaa)
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Date de fin de portage ou de liquidation de retraite (jj/mm/aaaa)
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Dernière société du Groupe
Site de rattachement préféré ou dernier site fréquenté
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Activité professionnelle
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Informations pour vous contacter
Adresse postale (N° et rue) et complément d'adresse
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Code postal
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Ville / Commune
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Téléphone fixe
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Téléphone mobile (pour envoi éventuel de SMS)
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Assurance complémentaire
Votre Mutuelle actuelle
Choix du paiement
Pour le bon suivi de votre cotisation , il est impératif de préciser le NOM et Prénom de la personne qui cotise :
- Au dos du chèque si vous optez pour un envoi par chèque à l'ordre de PHAARES à l'adresse suivante :
Marc LAGACHE
35 rue Louis Pasteur 91310 LEUVILLE-SUR-ORGE
- Dans le champ "motif du virement" ou toute autre rubrique si vous optez pour l'option virement bancaire
Montant de la cotisation 20€
RIB de l'association PHAARES
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Acceptez-vous d'apparaitre dans l’annuaire du site internet privé de l'association
Informations vous concernant que vous souhaitez voir apparaître sur le site privé des membres
Dans ce paragraphe , vous pouvez par exemple :
- Préciser la ou les sociétés d'appartenance avant les différentes fusions du groupe Sanofi
- Vos centres d’intérêts
- Vos activités associatives
- Toutes autres informations pour mieux vous faire connaitre permettant le regroupement des membres par affinité.ou lieu géographique
Avez-vous été membre de l'une des associations suivantes avant PHAARES
Informations complémentaires pour mieux vous faire connaître
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Informations vous concernant que vous souhaitez voir apparaitre sur nos sites privés (plusieurs choix possibles)
Merci de nous signaler toute modification survenue en cours d'année (adresse, téléphone, e-mail, etc.) en utilisant l'accusé de réception que vous recevrez dans votre messagerie.
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