ĐĂNG KÝ LẤY MẪU XÉT NGHIỆM TẠI NHÀ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ĐĂNG KÝ LẤY MẪU XÉT NGHIỆM TẠI NHÀ

Khoa Xét Nghiệm, Bệnh viện Đại Học Y Dược - Hoàng Anh Gia Lai. Số Holine: 0799126127

Sign in to Google to save your progress. Learn more

* Indicates required question

Họ và tên *

Your answer

Ngày/ tháng/ năm sinh

MM

/

DD

/

YYYY

Số điện thoại liên hệ *

Your answer

Email

Your answer

Giới tính

Nam

Nữ

Clear selection

Loại Xét nghiệm *

Xét nghiệm tổng quát/ gói khám sức khỏe

Xét nghiệm theo chỉ định của Bác sĩ

Khách hàng yêu cầu

Xét nghiệm theo tình trạng sức khỏe

Thời gian lấy mẫu

MM

/

DD

/

YYYY

Time

:

AM

PM

Địa chỉ lấy mẫu *

Ghi rõ số nhà, tên đường

Your answer

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report