自然醫學全面健康評量問卷
名稱 *
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承上,若是診所,請填寫診所名稱
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姓名 *
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年齡 *
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生日 *
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
填表日期 *
MM
/
DD
/
YYYY
地址 *
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身高 *
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體重 *
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BMI值
計算公式=體重 (公斤) ÷ 身高 (公尺) ÷ 身高 (公尺)
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聯絡電話 *
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Email *
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LINE ID *
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填寫前請注意...
請根據您過去三十天的狀況來填寫這張問卷。
 
 
計分說明:
 
0分-
從來沒有過這樣的症狀
(狀況程度0%)
 
1分-
甚少有這樣的症狀
(狀況程度25%)
 
2分-
偶爾有這樣的症狀
(狀況程度50%)
 
3分-
經常有這樣的症狀
(狀況程度75%)
 
4分-
長期以來有這樣的症狀,而且很嚴重
(狀況程度90%)
 
 
(請左右滑動畫面才能看到完整的量表選項唷)
 
頭部 *
0分
1分
2分
3分
4分
頭痛
暈倒
姿勢變化時會頭暈
作息日夜顛倒
失眠
小計
請計算您頭部狀況的分數
Your answer
承上,如您有失眠問題,請選擇您的失眠症狀(可複選):
承上,如您有半夜醒來狀況,請告知您半夜醒來的次數,以及大多幾點醒來:
Your answer
眼部 *
0分
1分
2分
3分
4分
眼睛癢
黑眼圈
視力模糊(遠視、近視不算)
小計
請計算您眼部狀況的分數
Your answer
耳朵 *
0分
1分
2分
3分
4分
中耳炎
耳鳴
小計
請計算您耳朵部分狀況的分數
Your answer
呼吸道 *
0分
1分
2分
3分
4分
鼻子過敏
鼻竇炎
經常打噴嚏
痰很多
喉嚨有異物感,喉嚨會覺得癢癢的
嘴破
小計
請計算您呼吸道狀況的分數
Your answer
皮膚 *
0分
1分
2分
3分
4分
痤瘡(青春痘)
皮膚癢
經常掉髮
小計
請計算您皮膚狀況的分數
Your answer
心血管 *
0分
1分
2分
3分
4分
心律不整
胸悶
血壓高
小計
請計算您心血管狀況的分數
Your answer
請問您的收縮壓和舒張壓分別是多少?
Your answer
*
0分
1分
2分
3分
4分
氣喘
支氣管炎
呼吸會喘
小計
請計算您肺部狀況的分數
Your answer
關節、肌肉 *
0分
1分
2分
3分
4分
關節疼痛
肌肉痠痛
肌肉無力感
小計
請計算您關節、肌肉狀況的分數
Your answer
消化道 *
0分
1分
2分
3分
4分
腹瀉
便秘
脹氣
打嗝
排氣
食慾不佳
胃酸逆流
胃潰瘍
腹痛
在糞便中發現未消化的食物
肝指數不正常
小計
請計算您消化道狀況的分數
Your answer
承上,請問您每幾天排便一次?形狀和顏色分別是? *
Your answer
關於您的肝膽部分,請將您有的狀況勾選起來:
體重 *
0分
1分
2分
3分
4分
常常大吃大喝
體重過重
體重過輕
暴食症
水腫導致體重變重(女性)
小計
請計算您體重狀況的分數
Your answer
精神狀況 *
0分:完全沒精神;10分:很有精神
0分(完全沒精神)
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分(很有精神)
目前平均每天精神狀態
精神、體力 *
0分
1分
2分
3分
4分
常常感到疲勞無力
精神亢奮
感覺生活無趣平淡、無情緒起伏
小計
請計算您精神、體力狀況的分數
Your answer
心智 *
0分
1分
2分
3分
4分
記憶力很差
注意力不集中
常常猶豫不決、無法下決定
小計
請計算您心智狀況的分數
Your answer
情緒 *
0分
1分
2分
3分
4分
焦慮、害怕
憂鬱
沒有吃飯身體會不舒服或情緒波動
生活中壓力大
小計
請計算您情緒狀況的分數
Your answer
荷爾蒙-女(男性不用填寫)
0分
1分
2分
3分
4分
月經來會經痛
有經前症候群的症狀(例如:經期來前水腫、情緒起伏大、面皰、嗜吃甜食...等等)
經期不規律
盗汗
心悸
臉潮紅
小計
請計算您荷爾蒙狀況的分數
Your answer
承上,請問您的經期大約幾天來一次?
Your answer
承上,請將您有的婦科疾病勾選起來(可複選):
荷爾蒙-男(女性不用填寫)
0分
1分
2分
3分
4分
男性功能障礙
早洩
不舉
小計
請計算您荷爾蒙狀況的分數
Your answer
承上,請將您有的攝護腺方面問題勾選起來(可複選):
其他 *
0分
1分
2分
3分
4分
手腳冰冷
習慣性飲酒
抽菸