EKOLUDKI. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU.
Szanowni Państwo, jeśli jesteście zdecydowani zapisać swoje dziecko na półkolonię Ekoludki organizowaną na terenie Społecznej Szkoły Podstawowej im. Lady Sue Ryder, prosimy o uzupełnienie poniższego formularza. Równocześnie informujemy, że administratorem danych zawartych w formularzu jest Niepołomickie Stowarzyszenie Sport-Art. Celem zbierania niniejszych danych jest stworzenie listy uczestników półkolonii oraz wypełnienie obowiązku prawnego wynikającego z Ustawy o systemie Oświaty i Rozporządzenia w sprawie wypoczynku dzieci i młodzieży. Dane będziemy przechowywać przez okres 5 lat od dnia usunięcia zgłoszenia wypoczynku z bazy MEN. Poniższe dane nie będą przekazywane innym podmiotom. Macie Państwo prawo do dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do cofnięcia zgody, a także prawo do wniesienia skargi do UODO – organu nadzorczego
Email address *
1. Imię (imiona) i nazwisko *
Your answer
2. Imiona i nazwiska rodziców *
Your answer
3. Rok urodzenia (dd-mm-rrrr): *
Your answer
4. Adres zamieszkania: *
Your answer
5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców : *
Your answer
6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku *
Your answer
7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym *
Your answer
8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) *
Your answer
o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): tężec, błonica, dur, inne *
Your answer
oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku: *
Your answer
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)). *
Your answer
Wyrażam zgodę na wykorzystanie zdjęć i materiałów filmowych zawierających wizerunek mój/ mojego dziecka, zarejestrowanych podczas obozu wspinaczkowego, w celu promocji wydarzenia i upublicznianie ich na stronie internetowej organizatorów. *
- przy użyciu mediów społecznościowych organizatorów *
- umieszczenie w innych mediach (internet, prasa, telewizja, materiały reklamowe organizatorów) *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Społeczna Szkoła Podstawowa im. Lady Sue Ryder. Report Abuse - Terms of Service