Is de virtuele maagband een uitkomst voor jou?
Vul onderstaande vragen zo eerlijk en uitgebreid mogelijk in. De antwoorden geven namelijk weer of de virtuele maagband voor jou een oplossing kan bieden. Ik neem op basis van de antwoorden vrijblijvend contact met je op.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
De virtuele maagband
Voornaam *
Leeftijd *
Lengte *
Gewicht *
Benoem minstens 5 redenen waarom je wil afvallen. Wat zijn de nadelige gevolgen van je (over)gewicht? Waar heb je precies last van? Beschrijf zo gedetailleerd mogelijk. *
Wat is volgens jou de oorzaak van je overgewicht? *
Heb je eerder een dieet gevolgd? *
Wat was jouw ervaring hiermee? Waarom werkte dit niet blijvend voor je? *
Hoe groot is jouw motivatie om je leefstijl aan te passen? *
Niet gemotiveerd
Zeer gemotiveerd
Hoe zeker ben je ervan dat je je doel zal behalen? *
Niet zo zeker
Heel zeker
Op een schaal van 1-10 hoeveel eet jij tijdens een maaltijd? *
Weinig
(Heel) veel
Hoeveel kg zou je willen afvallen? *
Zou je jezelf omschrijven als een overmatige eter? (veel tussendoor en grote porties eten) *
Heb je last van eetbuien? *
Als je terug kijkt naar afgelopen maand, wat voor cijfer geef je je leefstijl? *
Slecht
Goed
Heb je eerdere ervaring met hypnose?
Extra opmerkingen
Vul hier jouw telefoonnummer in. Samen kijken we of de virtuele maagband een goede oplossing voor jou is. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms