高齢者の栄養状態に関するアンケート
Ⅰ.現在の栄養状態について教えてください
A.過去3ヶ月間で食欲不振、消化器系の問題、咀嚼・嚥下困難などで食事量が減少しましたか?
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B.過去3ヶ月間で体重の減少はありましたか?
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C.自力で歩けますか?
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D.過去3ヶ月間で精神的ストレスや急性疾患を経験しましたか?
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E.神経・精神的問題の有無を教えてください
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F1.現在の身長を教えてください(cm)
F2.現在の体重を教えてください(kg)
Ⅱ.次に現在の精神状態について教えてください
1.毎日の生活に満足していますか
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2.毎日の活動力や周囲に対する興味が低下したと思いますか
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3.生活が空虚だと思いますか
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4.毎日が退屈だと思うことが多いですか
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5.大抵は機嫌よく過ごすことが多いですか
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6.将来の漠然とした不安にかられることが多いですか
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7.多くの場合は自分が幸福だと思いますか
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8.自分が無力だなあと思うことが多いですか
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9.外出したり何か新しいことをするよりも家にいたいと思いますか
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10.何よりもまず、物忘れが気になりますか
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11.今生きていることが素晴らしいと思いますか
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12.生きていても仕方がないと思う気持ちになることがありますか
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13.自分が活気にあふれていると思いますか
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14.希望がないと思うことがありますか
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15.周りの人があなたより幸せそうに見えますか
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Ⅲ.最後にあなたについて教えてください
1.現在の年齢を教えてください
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2.性別を教えてください
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3.現在の同居されている人はいますか
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4.現在の婚姻状態について教えてください
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5.主観的経済状況について教えてください
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6.最終学歴について教えてください
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7.会話頻度について教えてください(電話、メールも含む)
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8.外出頻度について教えてください
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9.孤独感について教えてください
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10.健康状態について教えてください
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11.介護認定の有無について教えてください
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