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第67回日本神経学会学術大会
医学生トラベルグラント申込みフォーム
学会名:
第67回日本神経学会学術大会
開催日:2026年5月20日（水）～5月23日（土）
開催地:
パシフィコ横浜
応募締切：
2026
年
4月13日（月）17:00
まで
お問い合わせ:
TEL: 075-231-6357
または
E-mail:
reg_neuro2026@secretariat.ne.jp
＜留意事項＞
●大学につき1件、医学生ご本人様からではなく
大学としてご登録ください
（医学生1名につき1件ではありません
）。
●
支払いは、大学に対してではなく、
医学生個人（本人）に会期中、現地会場にてお支払いする
予定です
。
※支払方法等は変更となる場合がございます。詳細は〆切後に改めてご案内いたします。
●応募多数の場合には、演題登録をしている方や遠方の地域の方の申請を優先させていただく場合がございます。
●本申請とは別途、学生ご本人にて学術大会での参加登録をお済ませください。
●申込み締め切り後（4月下旬～5月初旬頃）、参加登録事務局より結果をメールにてご連絡いたします。
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【申請者情報】※医学生本人ではなく大学の代表者にてご登録ください
申請 大学名
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申請者
（
推薦者
）氏名
※日本神経学会会員に限ります。応募者（学生）本人ではなく、施設代表者にてご登録ください。
*
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申請者
（
推薦者
）所属先名
*
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申請者
所属先 都道府県
*
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申請者
所属先
〒
*
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申請者
所属先
住所
*
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申請者
（
推薦者
）連絡先TEL
*
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申請者
（
推薦者
）連絡先 E-mailアドレス ※最初の項目に記載以外のメールアドレスがある場合、ご入力ください。
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本申請に関する照会先 担当者氏名 ＊
申請者と異なる場合のみご入力ください。
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本申請に関する照会先 担当者連絡先E-mail ＊申請者と異なる場合のみご入力ください。
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応募者数 ※会期中に医学部医学科在籍中の方に限ります。
*
1 名
2 名
3 名
４名
５名
６名
７名
8名
9名
10名
上記以上
Required
【応募者① 情報】
※会期中に医学部医学科在籍中の方に限ります。
【応募者1】
演題登録番号 ※登録がある場合のみご入力ください。
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【応募者1】 氏名(漢字)
*
Your answer
【応募者1】 氏名(ローマ字)
*
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【応募者1】
学年＊
2026
年
5
月時点の
予定
*
Your answer
【応募者1】 参加予定日 （※採択後に変更可能です。現時点の予定でかまいませんのでご登録ください）
*
5/20（水）
5/21（木）
5/22（金）
5/23（金）
Required
【応募者② 情報】
※会期中に医学部医学科在籍中の方に限ります。
【応募者2】
演題登録番号
Your answer
【応募者2】 氏名(漢字)
Your answer
【応募者2】 氏名(ローマ字)
Your answer
【応募者2】
学年＊
2026
年
5
月時点の
予定
Your answer
【応募者2】 参加予定日 （※採択後に変更可能です。現時点の予定でかまいませんのでご登録ください）
5/20（水）
5/21（木）
5/22（金）
5/23（金）
【応募者③ 情報】
※会期中に医学部医学科在籍中の方に限ります。
【応募者3】
演題登録番号
Your answer
【応募者3】 氏名(漢字)
Your answer
【応募者3】 氏名(ローマ字)
Your answer
【応募者3】
学年＊
2026
年
5
月時点の
予定
Your answer
【応募者3】 参加予定日 （※採択後に変更可能です。現時点の予定でかまいませんのでご登録ください）
5/20（水）
5/21（木）
5/22（金）
5/23（金）
【応募者④ 情報】
※会期中に医学部医学科在籍中の方に限ります。
【応募者4】
演題登録番号
Your answer
【応募者4】 氏名(漢字)
Your answer
【応募者4】 氏名(ローマ)
Your answer
【応募者4】
学年＊
2026
年
5
月時点の
予定
Your answer
【応募者4】 参加予定日 （※採択後に変更可能です。現時点の予定でかまいませんのでご登録ください）
5/20（水）
5/21（木）
5/22（金）
5/23（金）
【応募者 ⑤情報】
※会期中に医学部医学科在籍中の方に限ります。
【応募者5】 演題番号
Your answer
【応募者5】 氏名(漢字)
Your answer
【応募者5】 氏名(ローマ字)
Your answer
【応募者5】 学年＊2026年5月時点の 予定
Your answer
【応募者5】 参加予定日 （※採択後に変更可能です。現時点の予定でかまいませんのでご登録ください）
5/20（水）
5/21（木）
5/22（金）
5/23（金）
【応募者 ⑥情報】
※会期中に医学部医学科在籍中の方に限ります。
【応募者6】 演題番号
Your answer
【応募者6】 氏名(漢字)
Your answer
【応募者6】 氏名(ローマ字)
Your answer
【応募者6】 学年＊2026年5月時点の 予定
Your answer
【応募者6】 参加予定日 （※採択後に変更可能です。現時点の予定でかまいませんのでご登録ください）
5/20（水）
5/21（木）
5/22（金）
5/23（金）
【応募者 ⑦情報】
※会期中に医学部医学科在籍中の方に限ります。
【応募者7】 演題番号
Your answer
【応募者7】 氏名(漢字)
Your answer
【応募者7】 氏名(ローマ字)
Your answer
【応募者7】 学年＊2026年5月時点の 予定
Your answer
【応募者7】 参加予定日 （※採択後に変更可能です。現時点の予定でかまいませんのでご登録ください）
5/20（水）
5/21（木）
5/22（金）
5/23（金）
【応募者 ⑧情報】
※会期中に医学部医学科在籍中の方に限ります。
【応募者8】 演題番号
Your answer
【応募者8】 氏名(漢字)
Your answer
【応募者8】 氏名(ローマ字)
Your answer
【応募者8】 学年＊2026年5月時点の 予定
Your answer
【応募者8】 参加予定日 （※採択後に変更可能です。現時点の予定でかまいませんのでご登録ください）
5/20（水）
5/21（木）
5/22（金）
5/23（金）
【応募者 ⑨情報】
※会期中に医学部医学科在籍中の方に限ります。
【応募者9】 演題番号
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【応募者9】 氏名(漢字)
Your answer
【応募者9】 氏名(ローマ字)
Your answer
【応募者9】 学年＊2026年5月時点の 予定
Your answer
【応募者9】 参加予定日 （※採択後に変更可能です。現時点の予定でかまいませんのでご登録ください）
5/20（水）
5/21（木）
5/22（金）
5/23（金）
【応募者 ⑩情報】
※会期中に医学部医学科在籍中の方に限ります。
【応募者10】 演題番号
Your answer
【応募者10】 氏名(漢字)
Your answer
【応募者10】 氏名(ローマ字)
Your answer
【応募者10】 参加予定日 （※採択後に変更可能です。現時点の予定でかまいませんのでご登録ください）
5/20（水）
5/21（木）
5/22（金）
5/23（金）
【応募者10】 学年＊2026年5月時点の 予定
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通信欄 ※補足・連絡事項等ある場合は本項目にご入力ください
Your answer
申込フォームの記入項目は以上です。
内容をお確かめの上、よろしければ「回答」をクリックしてください。本フォームにてご回答いただいた内容のコピーをご自身のE-mailアドレスあてに送信を希望される場合、「 回答のコピーを自分宛に送信する 」をONに切り替えてからご登録ください。
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