Mely településen lakik?

1. Jár-e rendszeres orvosi ellenőrzésre és laborvizsgálatokra?

2. Milyen a vérnyomása?

3. Szed vérnyomáscsökkentő gyógyszert vagy gyógyszereket?

4. Milyen a vércukor szintje?

5. Szed vércukorszintet csökkentő gyógyszert vagy gyógyszereket?

6. Milyen a koleszterin szintje?

7. Milyennek érzi a fizikai állapotát életkorához képest?

8. Mely betegségek fordultak, vagy fordulnak jelenleg elő Önnél?

9. Előfordult-e a családjában valamilyen betegség?

10. Van-e emésztési problémája?

11. Rendszeresen szed gyógyszert vagy gyógyszereket?

12. Milyennek tartján Önt mások a korához képest?

13. Képes megfelelni a fizikai- és szellemi kihívásoknak?

14. Havonta mennyit költ gyógyszerekre?

15. Havonta mennyit költ egészségére a gyógyszereken kívül (pl.: vitaminok, étrend kiegészítők)?

16. Dohányzik-e?

17. Mennyi alkoholt fogyaszt?

18. Fogyaszt/ott-e már kábítószert?

19. Menniyre stresszes az élete?

20. Sokszor fáradt és feszült?

21. Milyenek az alvási szokásai?

22. Rendszeresen étkezik?

23. Váltzatosan étkezik?

24. Naponta fogyaszt friss gyümölcsöt?

25. Naponta fogyaszt nyers zöldségeket, salátát?

26. Milyen gyakran fogyaszt húst?

27. Naponta többször is fogyaszt szénhidrátokat (pl.: pékáru, pizza, tésztafélék, stb.)?

28. Naponta fogyaszt édességeket (pl.: csokoládé, sütemény, stb.)?

29. Naponta iszik cukros folyadékot (pl.: rostos gyümölcslevek, szénsavas üdítők, energiaitalok, stb.)?

30. Naponta iszik kávét?

31. Naponta mennyi folyadékot fogyaszt?

32. Általában milyen zsiradékot használ a sütéshez - főzéshez?

33. Családi állapota?

34. Mennyire tartja kiegyensúlyozottnak a párkapcsolatát?

35. Könnyen ki tud lépni egy rossz párkapcsolatból?

36. Képes egyedül is jól érezni magát?

37. Kap annyi szeretetet és figyelmet, amennyire szüksége van?

38. Mit tart a legfontosabbnak az életben?

39. Mennyire tartja kiegyensúlyozottnak magát?

40. Mennyire érzi boldognak magát?

41. Vannak barátai?

42. Van valamilyen hobbija?

43. Jár rendszeres közösségi programokra, társaságba?

44. Elégedett élete alakulásával?

45. Mennyire tudja elfogadni magát olyannak, amilyen?

46. Van-e szabadideje?

47. Amennyiben van szabadideje, mivel tölti el?

48. Hetente hányszor tornázik, mozog intenzíven?

49. Amennyiben nincs rendszeres mozgásprogramja, mozogna-e rendszeresen?

50. Amennyiben nem mozog rendszeresen, miért nem?

51. Amennyiben szeretne renszeresen mozogni mit sportolna szívesen?

52. Ön szerint mennyi időt kellene testmozgásra fordítani?

53. Van-e a településen rendszeres, szervezett, társas mozgási lehetőség (pl.: aerobic óra)?

54. Amennyiben van, eljár-e oda?

55. Amennyiben nincs, miért nincs rendszeres, szervezett, társas mozgási lehetőség a településen?

56. Van-e kiépített bicikliút a településen?

57. Amennyiben lenne kiépített bicikliút, használné-e szívesen?

58. Neme?

59. Életkora?

60. Testmagassága?

61. Testsúlya?

62. Vannak-e fájdalmai?

63. Amennyiben vannak fájdalmai, azok milyen jellegűek?

64. Mi a legmagasabb iskolai végzettsége?

65. Van-e állása?

66. Amennyiben van munkahelye, mi a jelenlegi munkahelyi beosztása?

Az egészségfelmérési kérdőív kitöltésének dátuma: