Egészségfelmérés
Mely településen lakik?
Bátaszék
Bogyiszló
Vaskút
1. Jár-e rendszeres orvosi ellenőrzésre és laborvizsgálatokra?
Igen
Nem
2. Milyen a vérnyomása?
Normális
Magas
Ingadozó
Nem tudom
Other:
3. Szed vérnyomáscsökkentő gyógyszert vagy gyógyszereket?
Igen
Nem
4. Milyen a vércukor szintje?
Normális
Magas
Időnként magas
Nem tudom
5. Szed vércukorszintet csökkentő gyógyszert vagy gyógyszereket?
Igen
Nem
6. Milyen a koleszterin szintje?
Normális
Magas
Időnként magas
Nem tudom
7. Milyennek érzi a fizikai állapotát életkorához képest?
Kiváló
Jó
Elfogadható
Gyenge
8. Mely betegségek fordultak, vagy fordulnak jelenleg elő Önnél?
több is jelölhető
Daganatos betegségek
Mozgásszervi panaszok
Szívproblémák
Magas vérnyomás betegség
Cukorbetegség
Köszvény
Allergia
Nincs ismert betegségem
Other:
9. Előfordult-e a családjában valamilyen betegség?
Igen
Nem
10. Van-e emésztési problémája?
több is jelölhető
Székelési problémák (pl.: gyakori hasmenés vagy székrekedés)
Gyomorbántalmak (pl.: túl sok vagy kevés gyomorsav)
Bélproblémák (pl.: puffadás vagy nehéz emésztés)
Ritkán vannak emésztési problémáim
Other:
11. Rendszeresen szed gyógyszert vagy gyógyszereket?
Igen
Nem
12. Milyennek tartján Önt mások a korához képest?
Koránál fiatalabbnak
Korának megfelelőnek
Koránál idősebbnek
13. Képes megfelelni a fizikai- és szellemi kihívásoknak?
Teljes mértékben
Részben
Gyengén felelek meg
14. Havonta mennyit költ gyógyszerekre?
5 000 Ft alatt
5-10 000 Ft között
10 000 Ft felett
15. Havonta mennyit költ egészségére a gyógyszereken kívül (pl.: vitaminok, étrend kiegészítők)?
5 000 Ft alatt
5-10 000 Ft között
10 000 Ft felett
16. Dohányzik-e?
Nem dohányzom, soha nem is dohányoztam
Már több mint 3 éve leszoktam
Alkalmi dohányos vagyok
Dohányzom, napi maximum 10-15 szálat szívok
Dohányzom, napi minimum 1 doboz vagy több
17. Mennyi alkoholt fogyaszt?
Egyáltalán nem
Alkalomszerűen keveset
Napi 1-2 pohár bor vagy sör
Naponta 2-3 üveg bor vagy sör
Minden nap iszom tömény alkoholt
18. Fogyaszt/ott-e már kábítószert?
Egyáltalán nem
Alkalomszerűen
Renszeresen
19. Menniyre stresszes az élete?
Normális mértékű, kezelhető
Normálisnál stresszesebb, nehezen kezelhető
Nagyon stresszes, alig elviselhető
20. Sokszor fáradt és feszült?
Igen
Nem
21. Milyenek az alvási szokásai?
Könnyen elalszom, és végigalszom az éjszakát
Könnyen elalszom, de többször felébredek és nehezen alszom vissza
Nehezen tudok elaludni és gyakran felébredek
Gyógyszerekkel tudok elaludni
22. Rendszeresen étkezik?
Igen
Nem
23. Váltzatosan étkezik?
Igen
Nem
24. Naponta fogyaszt friss gyümölcsöt?
Igen
Nem
25. Naponta fogyaszt nyers zöldségeket, salátát?
Igen
Nem
26. Milyen gyakran fogyaszt húst?
Naponta
Hetente 2-3 alkalommal
Hetente 1 alkalommal
Nagyon ritkán
Egyáltalán nem fogyasztok húst
27. Naponta többször is fogyaszt szénhidrátokat (pl.: pékáru, pizza, tésztafélék, stb.)?
Igen
Nem
28. Naponta fogyaszt édességeket (pl.: csokoládé, sütemény, stb.)?
Igen
Nem
29. Naponta iszik cukros folyadékot (pl.: rostos gyümölcslevek, szénsavas üdítők, energiaitalok, stb.)?
Igen
Nem
30. Naponta iszik kávét?
Nem kávézom
Koffeines kávét iszom
Koffeinmentes kávét iszom
31. Naponta mennyi folyadékot fogyaszt?
Maximum 1 l
1,5 - 2 l
2 - 3 l
32. Általában milyen zsiradékot használ a sütéshez - főzéshez?
Olíva olajat
Napraforgó olajat
Sertészsírt
Margarint
33. Családi állapota?
Házas
Nőtlen/hajadon
Elvált
Özvegy
34. Mennyire tartja kiegyensúlyozottnak a párkapcsolatát?
Teljes mértékben
Részben
Nem tartom kiegyensúlyozottnak
Nincs párkapcsolatom
35. Könnyen ki tud lépni egy rossz párkapcsolatból?
Igen
Nem
36. Képes egyedül is jól érezni magát?
Nem, szükségem van egy párkapcsolatra
Igen, néha jó egyedül
Jó, ha van párkapcsolat, de egyedül is jól érzem magam
Csak egyedül érzem jól magam
37. Kap annyi szeretetet és figyelmet, amennyire szüksége van?
Igen
Nem
38. Mit tart a legfontosabbnak az életben?
Anyagi jólétet
Egészséget
Boldogságot és harmóniát
39. Mennyire tartja kiegyensúlyozottnak magát?
Többnyire kiegyensúlyozott vagyok
Gyakran változik a hangulatom
Szélsőséges és kiszámíthatatlan vagyok
40. Mennyire érzi boldognak magát?
Alapvetően boldognak érzem magam
Ritkán érzem magam boldognak
Boldogtalan vagyok
41. Vannak barátai?
Néhány jó barátom van
Sok barátom van
Egy barátom van
Nincsenek barátaim
42. Van valamilyen hobbija?
Igen
Nem
43. Jár rendszeres közösségi programokra, társaságba?
Igen
Ritkán
Nem
44. Elégedett élete alakulásával?
Teljes mértékben
Részben
Egyáltalán nem
45. Mennyire tudja elfogadni magát olyannak, amilyen?
Teljes mértékben
Részben, több tulajdonságomon változtatni szeretnék
Nem tudom elfogadni magam
46. Van-e szabadideje?
Igen
Nem
47. Amennyiben van szabadideje, mivel tölti el?
Intenzív testmozgással
Olvasással
Kirándulással
Kertészkedéssel
Tanulással
Other:
48. Hetente hányszor tornázik, mozog intenzíven?
Kevesebb, mint 3 alkalommal
3 alkalommal
Több, mint 3 alkalommal
Nincs rendszeres mozgásprogramom
49. Amennyiben nincs rendszeres mozgásprogramja, mozogna-e rendszeresen?
Igen
Nem
50. Amennyiben nem mozog rendszeresen, miért nem?
Nincs kedvem
Nincs időm
Nem olyan az egészségi állapotom
Other:
51. Amennyiben szeretne renszeresen mozogni mit sportolna szívesen?
több is jelölhető
Futás
Aerobic
Biciklizés
Body building (testépítés)
Tánc
Futball
Kézilabda
Kosárlabda
Other:
52. Ön szerint mennyi időt kellene testmozgásra fordítani?
Hetente 1-2 alkalommal 1 órát
Hetente minimum 3 alkalommal 1 órát
53. Van-e a településen rendszeres, szervezett, társas mozgási lehetőség (pl.: aerobic óra)?
Igen
Nem
54. Amennyiben van, eljár-e oda?
Igen
Nem
55. Amennyiben nincs, miért nincs rendszeres, szervezett, társas mozgási lehetőség a településen?
Nincs megfelelő helyiség
Van helyiség, de túl kicsi, bővítésre, felújításra szorul
Nincs megfelelő oktató
Other:
56. Van-e kiépített bicikliút a településen?
Igen van, belterületen
Igen van. más településsel összekötő
Nincs
57. Amennyiben lenne kiépített bicikliút, használné-e szívesen?
Igen
Nem
58. Neme?
Nő
Férfi
59. Életkora?
18 év alatti
18-40 év között
40-60 év között
60 év felett
60. Testmagassága?
170 cm alatti
170 - 180 cm
180 cm feletti
61. Testsúlya?
50 kg alatti
50 - 65 kg
65 - 90 kg
90 kg feletti
62. Vannak-e fájdalmai?
Igen
Nem
63. Amennyiben vannak fájdalmai, azok milyen jellegűek?
Fejfájás
Ízületi fájdalmak
Derék/hát fájdalom
Other:
64. Mi a legmagasabb iskolai végzettsége?
Általános iskola
Szakmunkásképző
Szakközépiskola, gimnázium
Főiskola, egyetem
65. Van-e állása?
Igen
Nincs, munkanélküli vagyok
Nyugdíjas vagyok
GYES-en, GYED-en vagyok
Tanuló vagyok
Other:
66. Amennyiben van munkahelye, mi a jelenlegi munkahelyi beosztása?
Alkalmazott
Vezető
Other:
Az egészségfelmérési kérdőív kitöltésének dátuma:
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Page 1 of 1
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms