FORM PENDAFTARAN VAXINE CARE
Untuk pendaftaran Vaksinasi/ Vitamin Booster di Rumah, silahkan isi form di bawah ini dan Dokter Konsultan Vaxine Care kami akan segera menghubungi anda melalui Whatsapp.
--
Mohon dipastikan nomor handphone yang anda masukkan tidak typo dan aktif nomor Whatsapp-nya
--
Tindakan dilakukan 100% oleh Dokter. Tanggal Vaksinasi/Vitamin Booster paling cepat 3 hari setelah pengiriman bukti transfer invoice.
--
Jadwal pelayanan Vaksinasi / Vitamin Booster di rumah yang tersedia : Hari Senin s/d Minggu, pukul 08.00 s/d 20.00
--
Harga layanan SUDAH TERMASUK jasa dokter, transport dokter, dan PPN. Harga sama untuk seluruh cakupan Vaxine Care (Jakarta, Tangerang, Depok, Bekasi)


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Lengkap *
No Whatsapp Aktif *
LOKASI PEMBERIAN VAKSINASI / VITAMIN BOOSTER
Tuliskan lokasi pemberian vaksinasi yang diinginkan. Pemberian vaksinasi dapat dilakukan di tempat tinggal (rumah/ apartmen) dan kantor
Alamat lengkap *
Kota/Kabupanten *
Kapan Anda ingin menerima Vaksinasi / Vitamin Booster treatment? *
MM
/
DD
/
YYYY
Catatan khusus untuk pendaftaran
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms