إستمارة الإنخراط في حركة عزم
عزيزي المتصفح، نضع بين يديك استمارة الانخراط في حركة عزم. إن كنت قد اطلعت على البيان التأسيسي للحركة وميثاق الشرف الذي تقترحه، نرجو منك تدوين بياناتك في الاستمارة أدناه
الإسم *
اللقب *
تاريخ الميلاد *
MM
/
DD
/
YYYY
مكان الإقامة (مع ذكر الولاية إن كنتم مقيمين داخل الجزائر) *
رقم الهاتف *
البريد الإلكتروني *
الحساب على الفايسبوك *
الحساب على تويتر
المستوى الدراسي *
المهنة *
هل سبق لك الانخراط في حزب سياسي؟ *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.