JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Libro de Reclamaciones
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
NOMBRES
*
Your answer
PRIMER APELLIDO
*
Your answer
SEGUNDO APELLIDO
*
Your answer
CORREO ELECTRÓNICO
*
Your answer
CELULAR
*
Your answer
DEPARTAMENTO
*
Choose
Amazonas
Áncash
Apurímac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Cusco
Huancavelica
Huánuco
Ica
Junín
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martín
Tacna
Tumbes
Ucayali
PROVINCIA
*
Your answer
DISTRITO
*
Your answer
TIPO DE DOCUMENTO
*
DNI
CE (Carné de Extranjería)
Pasaporte
RUC
NUMERO DE DOCUMENTO
*
Your answer
¿USUARIO AFECTO?
*
Sí
No
DETALLE DEL RECLAMO Y ORDEN DEL CONSUMIDOR
*
1) Reclamo: Disconformidad relacionada a los productos o servicios
2) Queja: Disconformidad no relacionada a los productos o servicios; o, malestar o descontento respecto a la atención al público.
Reclamo
Queja
FECHA DE INCIDENCIA
*
MM
/
DD
/
YYYY
NUMERO DE PEDIDO
*
Your answer
DETALLE DE LA RECLAMACION / QUEJA SEGÚN LO INDICADO POR EL CLIENTE
*
Your answer
PEDIDO DEL CLIENTE
*
Your answer
Declaro que la información ingresada es verídica y he leído las políticas de tratamiento de datos personales de la empresa.
*
Acepto
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of mattoni.com.pe.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report