珍愛協談預約單
1.預約協談類別: *
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7.職業 *
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8.地址 *
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9.婚姻狀況 *
10.緊急聯絡人 / 關係 / 電話 *
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11.如何得知珍愛協談中心? *
Required
12.曾經接受過其他輔導嗎? *
13.目前有服用精神科藥物嗎? *
14.欲談論主題 *
Required
15.您的問題的急迫性 *
不緊急
非常緊急
16.近兩星期以來最困擾您的事? *
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17.您想預約的日期和時段(請填兩個時段)? *
(週一至週五 9:00-18:00 優先處理)
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18.你相信上帝嗎? *
19.所屬教會 *
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20.您期待得到什麼幫助? *
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21.其他想問的問題
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謝謝您耐心的填寫,珍愛家庭中心將會盡快與您連絡!
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