珍愛協談預約單
1.預約協談類別:
2.真實姓名
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3.性別
4.出生日期
MM
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DD
/
YYYY
5.聯絡電話
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6.E-mail
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7.職業
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8.地址
Your answer
9.婚姻狀況
10.緊急聯絡人 / 關係 / 電話
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11.如何得知珍愛協談中心?
Required
12.曾經接受過其他輔導嗎?
13.目前有服用精神科藥物嗎?
14.欲談論主題
Required
15.您的問題的急迫性
不緊急
非常緊急
16.近兩星期以來最困擾您的事?
Your answer
17.您想預約的日期和時段(請填兩個時段)?
(週一至週五 9:00-18:00 優先處理)
Your answer
18.你相信上帝嗎?
19.所屬教會
Your answer
20.您期待得到什麼幫助?
Your answer
21.其他想問的問題
Your answer
謝謝您耐心的填寫,珍愛家庭中心將會盡快與您連絡!
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