Formulário de pedido de marcação de teleconsulta pelos beneficiários da ADSE
a. Nome do Beneficiário *
b. Nº NUB do Beneficiário *
c. Nº NIF do Beneficiário *
d. Consulta de seguimento em teleconsulta? *
d.1. Especialidade - consulta de seguimento *
d.2 Médico assistente - consulta de seguimento *
e. 1ª consulta (exclusivamente aplicável a situações clínicas agudas e que não sejam enquadráveis numa situação de urgência médica presencial) *
f. Razão que suporta o pedido da consulta *
g. Outros elementos que sejam úteis para a organização/gestão do prestador
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