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現地引き取り
手続き方法
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当社にて代行(無料)
ご自分で
なし
車両区分
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登録車
軽自動車
メーカー 車種名
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車検
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なし
有り※ただし、廃車手続き時に1ヶ月以上残っている場合
車両状態
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可動車※バッテリー上がりのみは可動車にチェックしてください。
不動車※事故車、放置車、故障車など
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