健診再検査 予約フォーム
健診・人間ドックの再検査 申し込みフォームです。
お手元の「再検査・再精密検査のご案内」にしたがってご予約ください。

インターネットでのご予約は仮予約となります。
三田国際ビルクリニックからメールまたは電話で予約確定のご連絡をいたします。

[注意事項]
診察、血圧測定、血液検査、尿検査は予約不要です。診察時間内に外来をご受診ください(予約不要)。
また、「大腸3D-CT/大腸内視鏡検査」の方も、事前に医師診察と検査食・下剤のお渡しが必要なためこちらのフォームからは予約せず、まずは外来をご受診ください。

外来予約を希望される方は、以下のサイトからお願いいたします。https://reza.3bees.com/p/1bb0/online_reservations/appointments?calendar_id=1293
Email *
お名前(漢字) *
お名前(フリガナ) *
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
電話番号 *
ハイフンも記入ください(例:03-3454-8614)
健診・人間ドックの受診日 *
MM
/
DD
/
YYYY
再検査項目 *
予約不要の再検査項目は、直接診療時間内にご来院ください。
Required
カレンダー(曜日などを確認する際、ご活用ください )
再検査 希望日(日・祝は不可) *
胃カメラのご予約は水PM、木AM、土AMをご選択ください
MM
/
DD
/
YYYY
第2 希望日(日・祝は不可)
MM
/
DD
/
YYYY
第3 希望日(日・祝は不可)
MM
/
DD
/
YYYY
希望受付時間(午後の方が空いています) *
検査の種類、状況によってはご希望に添えない場合がございます。その場合、クリニックから代替日をご提案いたします。あらかじめご了承ください。
その他(自由記載)
[確認事項] *
再検査は保険診療となります。当日は保険証をご持参ください。また、検査結果は自費診療の健診・人間ドックと異なり郵送や電話でのご説明はしておりません。検査後に説明のため、再度ご来院をお願いいたします(超音波検査など項目によっては当日結果が可能な場合もございます)。
インターネットでのご予約は仮予約となります。三田国際ビルクリニックからメールまたは電話で予約確定のご連絡をいたします。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of 三田国際ビルクリニック. Report Abuse