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【一般社団法人リヴオン】講演申込票
お日にちが決定しましたら、こちらのフォームより正式にお申込みくださいませ。
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過去に講演・研修を実施した
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主催者の企業・団体名をご入力ください。
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ご担当者のお名前（漢字）をご入力ください。
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ご担当者のお名前（ふりがな）をご入力ください。
*
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ご担当者の方の部署名があればご入力ください。
Your answer
ご担当者の方につながるお電話番号をご入力ください。
*
例）0312345678 ハイフン無し
Your answer
主催者の企業・団体のご住所の郵便番号
*
例）116-0002 半角数字 ハイフンあり
Your answer
主催者の企業・団体のご住所（都道府県）
*
例）神奈川県
Your answer
主催者の企業・団体のご住所（市町村以下）
*
Your answer
講演のご希望日、候補日をご入力ください。
*
※日にちが決まってない場合は時期をご記入ください
Your answer
連絡先メールアドレスをご入力ください。
*
※当日まで、メールにて打合せさせていただきます。
Your answer
講師のご希望があればお聞かせください。
※ご希望がある場合は、講師名、または、属性（自死遺族、子を亡くした親、医療者、僧侶など）をご記入ください
Your answer
講演開始予定時間をご入力ください。
Time
:
AM
PM
講演終了予定時間をご入力ください。
Time
:
AM
PM
講演希望時間（分）をご入力ください。
*
例)60分、120分 また内容を踏まえてのご相談もお受けします。
Your answer
講演の途中で休憩がある場合はその時間（分）をご入力ください
例）5, 10 半角数字のみ
Your answer
開催形式について、ご入力ください。
*
対面講演
オンライン講演
シンポジウム
ワークショップ（参加型）
学会発表
連続の研修会や講演会
Other:
講演開催場所（会場名）をご入力ください。オンラインの場合は使用するツールをご入力ください。
*
Your answer
講演開催場所の所在地住所を都道府県からご入力ください。
Your answer
講演開催場所の最寄駅をご入力ください。
例）東京メトロ千代田線「町屋」駅
Your answer
会合名をご入力ください
Your answer
講演開催場所の電話番号をご入力ください。
ハイフン無しの半角数字（例：0312345678)
Your answer
演題をご入力ください。
※ご相談もお受けします。
Your answer
講演内容について目的をお聞かせください。（どんな想いや願いを持ってご依頼されたのか、参加者にどんなことを持ち帰ってほしいか等）
*
Your answer
どのような方を対象にされているのかについてご入力ください。
*
Your answer
参加予定人数を教えてください。
*
例）30, 50, 300 半角数字のみ
Your answer
一般の参加は可能でしょうか。
*
※「一般」というのは主催団体のおつながり（会員、所属メンバーなど）
のみではない、という意味です
可
不可
Other:
講演料・講師料のご予算をご入力ください。（交通費は除く）
*
◆講師本人に対してではなく、法人宛に源泉徴収することなく支払っていただくようお願いいたします
◆法人の謝金規定
講演（60-90分）10万円
研修（90-120分）15万円より
代表講演（60分） 15万円より
※教育関係、被災地支援関連等はその限りではありませんのでご相談ください。
※オンラインでのアーカイブ収録については、別途の謝金をいただいております。
Your answer
消費税は別となっております。
※当法人は、適格請求書発行事業者です。
*
了承した
消費税込みを希望する
交通費は実費を請求させていただいております
*
※交通費は担当する講師の自宅最寄駅から開催会場までの実費をお願いしております。
※例：講師自宅最寄駅 尾角→東京メトロ千代田線「町屋」より、五藤→JR太多線「可児」より、野田→JR中央本線「春日井」より
※切符は当日のスケジュールに合わせて、こちらで手配いたします。
了承した
請求書は必要でしょうか。
※見積書や領収証が必要な場合、別途ご依頼ください。
*
必要
不要
請求書が必要の方は、ご希望の宛名をご入力ください。
Your answer
会場までの送迎はありますでしょうか。
*
※最寄りの駅から遠い場合は、送迎があると大変ありがたいです
送迎あり
なし
送迎ありの場合には、待ち合わせ場所とお時間を、送迎なしの場合には会場入り時間をお知らせください。
Your answer
お食事の提供はありますでしょうか
*
あり
なし
Other:
懇親会はありますでしょうか
*
あり
なし
Other:
懇親会がある場合、開催時間を教えてください。場所も決まっていればご記載ください。
Your answer
宿泊はありますでしょうか。
*
※原則、講師の自宅から移動に２時間以上かかる地域の場合、宿泊をお願いしております。ただ、講師のスケジュールによって、宿泊を必要としないことがございます。
あり
なし
宿泊先がお決まりの場合、ご入力ください。
Your answer
会場において書籍販売は可能でしょうか。
*
※講師の著作や、リヴオンの発行する書籍となります。グリーフの学びにつながるものや、遺族の支えになるものとなっています。参考
なくしたものとつながる生き方
グリーフケア基礎講座
可能
不可
会場の関係で手数料が必要だが可能
Other:
書籍販売が可能な場合、事前に販売書籍を送付することがあります。送付希望先を教えてください。（講演会場、講演主催者事務所等）
Your answer
プロフィールや写真の提出について、必要があれば、内容（字数やサイズ）送付の締め切りをご提示ください。
Your answer
【講演資料】
当日配布する講演資料について、データを事前にお送りし、参加者の人数分、印刷やオンラインでの送付をお願いしております。5日前以降の送付を希望しますが、もしそれより以前に資料が必要な場合は締め切りをお示しください。
MM
/
DD
/
YYYY
主催者によるアンケートの配布予定はありますか。
*
配布予定あり
配布予定なし
【アンケートの配布予定がある場合】リヴオンのメールレターの希望有無およびメールアドレスの記載欄を入れていただくことは可能でしょうか。
【アンケートの配布予定がない場合】リヴオンの作成したアンケートの配布は可能でしょうか。
*
【主催者配布の場合】メールレターの希望確認 可
【主催者配布の場合】メールレターの希望確認 不可
【リヴオンアンケート】配布可
【リヴオンアンケート】配布不可
Other:
Required
講演会当日に下記の備品をご準備可能でしょうか。ご準備が難しいものがありましたら、教えてください。
・プロジェクター
・スクリーン
・マイク（ワイヤレスもしくはピンマイク）
・ホワイトボード（特に研修の場合）
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（備考）その他、ご質問や特記しておきたいことがあればこちらにご記入ください。
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