UNITED - A Community Celebration  Saturdays at 10:00am - 2:00pm (UNITED – Una celebración comunitaria los sábados de 10:00am - 2:00pm)

You have reached a registration form for a Community event series with LAUSD. Specific dates and locations are posted at CAAASA.org/CAAASACares and are listed within the registration form below.  Please continue the registration process.

Este es un formulario de registro para una serie de eventos comunitarios con LAUSD. Las fechas y ubicaciones específicas se publican en CAAASA.org/CAAASACares y se enumeran en el formulario de registro a continuación. Continúe con el proceso de registro.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
UNITED - A Community Celebration  Empowerment through Family, Music, and The Well-Being of Mind Body and Soul! 

  • Community and Mental Health Support 

  • Free Dental Cleanings and Fluoride Treatments (ages 2 to 18)** 

  • Free Health Insurance Enrollment Assistance 

  • Free Covid-19 Boosters 

  • Free Eyeglasses (bring prescription) 

  • Free Groceries 

  • Flu Shots 

  • Food truck and a live DJ

UNIDOS - Una celebración comunitaria
¡Empoderamiento a través de la familia, la música y el bienestar de la mente, cuerpo y alma!

  • Apoyo comunitario y de salud mental

  • Limpiezas dentales y tratamientos con fluoruro gratuitos (de 2 a 18 años)**

  • Asistencia gratuita para la inscripción del seguro de salud

  • Gratis Refuerzos de COVID-19

  • Gratis Anteojos (traer su receta)

  • Gratis Comestibles

  • Vacunas contra la gripe

  • Camión de comida y DJ en vivo

Please begin by selecting your ideal date. You may only select one date per registration, however, you may return to your confirmed registration to change your date, if necessary.

Empiece seleccionando su fecha ideal.  Solo puede seleccionar una fecha por registro, sin embargo, puede regresar a su registro confirmado para cambiar su fecha, si es necesario.
*
Next, please complete the form indicating how many people from your household you would like to sign up for each requested service. 

Seleccione una fecha aquí
A continuación, complete el formulario indicando cuántas personas de su hogar desea inscribir para cada servicio solicitado.
Would you like Community and Mental Health Support? If so, please enter the number of people from your household you would like to sign up. If not, please leave this blank and move on to the next question.

¿Le gustaría apoyo comunitario y de salud mental? Si es así, ingrese el número de personas de su hogar que le gustaría inscribir. De lo contrario, deje este espacio en blanco y continúe con la siguiente pregunta.
Would you like Free Dental Cleanings and Fluoride Treatments (ages 2 to 18)?  If so, please enter the number of people from your household you would like to sign up. If not, please leave this blank and move on to the next question.

** Dental services may not be available for each event date. Currently January 21 and January 28 events are confirmed for dental services.

¿Le gustaría limpiezas dentales y tratamientos con fluoruro gratuitos (de 2 a 18 años)? Si es así, ingrese el número de personas de su hogar que le gustaría inscribir. De lo contrario, deje este espacio en blanco y continúe con la siguiente pregunta.

** Es posible que los servicios dentales no estén disponibles para cada fecha del evento. Actualmente, los eventos del 21 y 28 de enero están confirmados para los servicios dentales.
Would you like Free Health Insurance Enrollment Assistance?  If so, please enter the number of people from your household you would like to sign up. If not, please leave this blank and move on to the next question.

¿Le gustaría obtener asistencia gratuita para la inscripción de seguro de salud? Si es así, ingrese el número de personas de su hogar que le gustaría inscribir. De lo contrario, deje este espacio en blanco y continúe con la siguiente pregunta.
Would you like Free ADULT Covid-19 Boosters?  If so, please enter the number of people from your household you would like to sign up. If not, please leave this blank and move on to the next question. 

¿Te gustaría recibir refuerzos de COVID-19 Gratis? Si es así, ingrese el número de personas de su hogar que le gustaría inscribir. De lo contrario, deje este espacio en blanco y continúe con la siguiente pregunta.
Would you like Free PEDIATRIC Covid-19 Boosters?  If so, please enter the number of people from your household you would like to sign up. If not, please leave this blank and move on to the next question. 

¿Te gustaría recibir refuerzos de COVID-19 Gratis? Si es así, ingrese el número de personas de su hogar que le gustaría inscribir. De lo contrario, deje este espacio en blanco y continúe con la siguiente pregunta.
Would you like Free Eyeglasses?  If so, please enter the number of people from your household you would like to sign up - and bring all prescriptions.  If not, please leave this blank and move on to the next question. 

¿Te gustaría recibir Anteojos Gratis? Si es así, ingrese la cantidad de personas de su hogar que le gustaría inscribir y traiga todas las recetas. De lo contrario, deje este espacio en blanco y continúe con la siguiente pregunta.
Would you like Flu Shots?  If so, please enter the number of people from your household you would like to sign up.  If not, please leave this blank and move on to the next question. 

¿Le gustaría recibir vacunas contra la gripe Gratis? Si es así, ingrese el número de personas de su hogar que le gustaría inscribir. De lo contrario, deje este espacio en blanco y continúe con la siguiente pregunta.
We'll have FREE FOOD and GROCERIES while supplies last. If you're interested, please enter the number of people from your household you would like to sign up - and arrive early.  If not, please leave this blank.

Tendremos COMIDA y COMESTIBLES GRATIS hasta agotar existencias. Si está interesado, ingrese la cantidad de personas de su hogar que le gustaría inscribir, y llegue temprano. Si no, por favor deje este espacio en blanco.
Please click the submit button below to complete your registration. A copy of this submission will be emailed to you for your record.  We look forward to seeing you! 

Haga clic en el botón “Submit” (Enviar) a continuación para completar su registro. Se le enviará una copia de este cuestionario por correo electrónico para su archivo. ¡Esperamos verte!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms