晴德物理治療所預約排課
預約前請詳閱各項說明,同意後再行填表。

#本表單包含:權利義務告知、個案基本資料、個案家庭情況、治療安排調查--四部分,整體填表時間大約10-15分鐘,請找個地方靜下心來慢慢填 (內容較多,建議使用手機者請用橫式瀏覽)。

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第一部分、權利義務告知
第一部分包含:個資收集告知、治療模式說明、肖像權同意、填表人資料
個資收集告知
晴德物理治療所(下稱本所) 依據個資法第8條為個人資料之蒐集告知。

本所於各項活動之特定目的內蒐集、處理及利用您的個人資料,個人資料類別包含姓名、身份證字號、電話、地址及各活動所須個人資料,該個人資料利用的期間、地區、對象及方式依各活動辦法暨個資法辦理。

本所為了能快速且正確的安排治療時間及回覆您的問題,須請您留下您的姓名、E-mail、聯絡電話、及需求。如果您與本所聯繫時,請您提供正確的電話或電子信箱地址,作為回覆來詢事項之用。

您所留下的各項資料,將僅供本所或與您詢問事項有關之單位,為解決您的問題而須進行聯繫、回覆等相關事項以及用於問題統計與分析之特定目的,於本所或有關單位使用。除此之外,本所並不會將您所留的資料提供給他人。

對於您於本網站所留的個人資料,仍可依個人資料保護法的規定,來信(kinderptc@gmail.com)向本所行使查詢或閱覽、補充或更正、停止蒐集處理或利用、刪除之權利。

您可自由選擇提供個人資料的程度,但如果您提供的資料有誤或不足時,本所可能無法提供您完整的服務。本所已履行上開告知義務,您同意並瞭解本所蒐集、處理或利用個人資料之目的及用途。如您已參加本所之活動或於網頁、粉專、LINE官方帳號留下聯繫方式者,視為同意本蒐集、處理及利用個人資料告知事項。
個資收集同意 *
Required
治療模式說明
1. 收費:本治療所採全預約制,全自費模式,提供已取得醫師診斷、照會或醫囑之民眾進行物理治療。每堂課時間為45-50分鐘,收費為新台幣貳仟貳佰元整(於2025年4月1日起生效)  。

2. 報到:為避免影響下一位預約者的時間,不論開始時間,均會於預約時段整點結束,故請依約定時間提前抵達。

3. 治療方法:本治療所主要以輔以達(Vojta)治療為主,提供具國際輔以達治療認證資格之治療師依據個案不同階段進展給予個案評估、家長諮詢、個案治療訓練、家長操作指導與修正。每次皆依當次個案之生理狀況,時間比例將有所調整。治療過程中,家長必須參與並且同意治療中所使用模式,方可繼續進行。

4. 上課模式:輔以達治療主軸希望照顧者願意且能穩定自行在家執行治療師指導的運動,故上課時將會以指導家長如何在家執行並且於下次上課確認家長回家執行情況,並視情況修正執行計畫,上課時家長必須專心學習,故請關掉手機,不得錄音錄影。

5. 個案衣著:為了能準確的評估與治療,上課時盡量減少衣服遮蔽情況,兒童以全身衣服脫掉為準,必要時尿布也必須脫掉;幼稚園以上可留尿布或內褲;國小以上女生請穿小背心及短褲;青少年及成人請只穿短褲,男性上身赤裸,女性上衣請穿運動內衣或無袖背心。治療室內將控制合宜室溫。

6. 請假:請至少一周前提出請假事宜,病假不在此限;若連續兩次當天才請假或兩個月內出席率未達50%,表示個案身體狀況或此時段不適合,則需先讓出該時段,再協調其他時段。本治療所保有所有治療時段安排之最終決定權。


治療模式同意 *
Required
治療前依規定將出示三個月內之醫師診斷、照會、或醫囑 *
若於填單當下未取得證明,請於至治療所時補上。以上證明只要有其中一項的文件即可,如有疑問,請先行以Line官方帳號詢問提出。
肖像權同意項目 (若都同意請全部勾選): *
為觀察及記錄個案之成長及改變、學術研究發表、教學教材分享、相關專業活動、鼓勵他人等需求,治療時間有時需進行拍照及錄影,本人(立同意書者需為被拍攝者或未成年之被拍攝者之法定代理人)於下列勾選項目,同意並授權拍攝者拍攝、修飾、使用、供該展示被拍攝者之肖像。本人同意上述著作(含上述授權之肖像),該拍攝者就該攝影著作享有完整之著作權。(授權使用範圍請於下列勾選,若都同意請全部勾選)
Required
填表人(法定代理人)姓名 *
包含:個資收集同意、治療模式同意、肖像權同意之填表
填表人(法定代理人)身分證字號 *
填表人(法定代理人)電話 *
第二部分、個案基本資料
個案姓名 *
個案性別 *
個案身分證字號 *
需病歷建檔,必填 (若無身分證字號,請填寫護照號碼)
個案出生年月日 *
(請於月曆選填,若用手機版本則請直接依西元)
MM
/
DD
/
YYYY
個案能力、情況及需求
為了更了解個案需求,請說明個案情況,謝謝。
第三部分、個案家庭情況
個案戶籍所在縣市 *
個案居住所在地地址 *
請詳填住家地址。
個案雙親姓名(父親或雙親之一;若個案為為成人請填"已成年") *
個案雙親姓名(母親或雙親之二;若為個案為成人請填"已成年") *
帶來治療時主要陪伴者 *
請勾選會來學習並且回家執行治療的主要陪伴者,可複選或於其他填寫。(請避免未經治療師指導就直接教導其他照顧者執行治療)
Required
第四部分、治療安排調查
從什麼管道得知本治療所
是否有輔以達治療經驗
是否已有安排正在執行輔以達的治療師
目前安排之其他治療種類
請勾選目前有在進行的療育項目,不限健保或自費。
希望安排時段(可複選)(週日、週一為公休日) *
若有特別只能星期幾請於"其他"說明。若有特別的時段(如15:00過後、9:00之前等)請於"其他"說明
Required
其他需要我們注意事項 *
感謝您耐心填寫,若有其他需要注意事項(如特殊醫療儀器、管路、藥物) 請在此補充,若無則填無。
主要聯繫者 *
請填寫:姓名;LINE ;電話  及其他聯絡方式。(請以 ;分隔)
謝謝您的耐心填寫,我們已了解您的情況及需求,接著還差一小步。
要麻煩您與官方Line帳號取得聯繫: https://lin.ee/gef0qMZ 
(官方帳號無法自行加您好友),所以請  

"加好友"  並

"傳個訊息給我們",

這樣我們才有資料完成掛號並且能跟你們對談排課。

晴德物理治療所  Line@: @mui9032r    /    kinderptc@gamil.com / TEL: 03-420-0000
Line@: @mui9032r
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