星槎大学　東京都保育士等キャリアアップ研修　修了証再発行申込書
下記フォームに東京都保育士等キャリアアップ研修受講時の情報をご入力していただき、送信してください。 修了証はPDFにて電子メールで送信させていただきます。 

※注意事項
 ・受講した研修機関が「星槎大学」では無い場合は、再発行が出来ませんので、ご自身が受講した研修機関にお問い合わせください
・修了証の再発行には事務手数料（1枚につき税込3,300円）がかかります
・修了証は入金確認後に送付いたします（入金確認が取れない場合、送付されませんのでご注意ください）
・振込先等の詳細につきましては、お申込み受付後に配信されるメールをご確認ください

本件についてのお問い合わせは、以下メールアドレスまでお願いいたします。
careerup-hoiku@seisa.ac.jp
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Email *
再発行の理由を教えてください
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お名前：漢字　（※受講時）
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※姓と名の間はスペースを空けてください
お名前：カナ　  （※受講時）
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※半角カタカナで入力、姓と名の間はスペースを空けてください
連絡先電話番号
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※ハイフンなし
※内容確認のため、ご連絡する場合がございます
生年月日（和暦）
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例） 昭和〇年〇月〇日のようにご記入ください
勤務先
 *
勤務先　名称
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現在勤務されていない場合、 「なし」 とご記入ください
勤務先　住所
 *
現在勤務されていない場合は 「なし」 とご記入ください
自宅
 *
自宅　郵便番号　 （※受講時）
 *
自宅　住所　 （※受講時）
 *
変更依頼箇所
氏名変更や住所変更の場合は、変更後の氏名・ご住所をご記入ください
受講時期 *
何年何月頃に研修を受講したのかを記載してください
再発行を希望する分野数 *
修了証の再発行を希望する分野の数をお答えください。
※修了証の再発行は、1分野ごとに3,300円の事務手数料がかかるため、必要な分野のみ申請をお願いいたします。
受講した研修名
 *
受講した研修の分野を選んでください。
複数の分野を受講している場合、再発行が必要な分野のみチェックをお願いします。
Required
同意事項
・入力内容を事務局で確認の上、いただいたメールアドレスあるいは電話番号へご連絡いたします。
※連絡がつかない場合は手続きが進行せず受付も不可となりますのでご注意下さい

・メールでご案内する振込先口座への入金確認が取れた上で受付をさせていただき、約１～２週間ほどで再交付した修了証を投函いたします。（再交付内容については東京都に情報を共有させていただきます）

・幣法人「星槎大学」にて主催の過去の研修を修了された方のみ、有料にて再発行を受け付けております。（修了証の紛失・氏名変更・汚損等に限る）

・他団体で受講・修了された研修については再発行できません

・再発行・事務手数料：1枚につき3,300円（税込）

・お支払いは指定口座に銀行振込となります。入金確認後の発送手配となります。到着期限のご指定はできかねますので予めご了承下さい。

・再発行が完了次第、本件は東京都へ報告させていただきます。

個人情報の取り扱いについて
キャリアアップ研修受講申し込みの際に、同意いただいた内容に基づき、下記の通り、個人情報を取り扱いいたします。

（1）氏名・フリガナ・生年月日・住所・保育士登録番号・勤務先施設名・勤務先所在地（都道府県及び市区町村）は、研修修了後に東京都に提供いたします。

（2）東京都は、都以外の道府県で勤務する研修修了者や、研修終了後に他の道府県の施設へと異動する研修修了者の情報について、他の道府県と共有するため、上記（1）の情報について他の道府県及び市区町村に提供いたします。

（3）申込時に記載いただきました情報は、研修の実施・研修のご案内と修了証の発行及び都道府県からの問い合わせ対応など、研修運営上の範囲内で利用いたします。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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