同行レポート2023年度 A（23区） 多摩 、  WAVE 、  ぶどうの木 、 WERC）
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連携同行支援
氏名
所属
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今回の同行について報告してください
同行日（半角数字で入力）
 *
MM
/
DD
/
YYYY
同行開始時間(待ち合わせ時刻）※半角数字で入力
 *
Time
:
同行終了時間　※半角数字で入力 *
Time
:
当事者の名前（通称OK） *
同一人物の確認のため、イニシャル一文字＋下の名前　　例：Nきみ子
同行回数 *
2022年4月以降、その当事者に対して何回目か
同行依頼の紹介者がある場合 *
依頼元をわかる範囲でお願いします。
業務委託の場合
依頼元の区をわかる範囲でお願いします。
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同行の行先 *
下記以外の同行先は、次の「同行先の具体名」に入力してください
Required
上記以外、同行先の具体名をお書きください
同行の目的は何ですか *
例　離婚のための法律相談　離婚調停　生活保護の相談　面会交流など簡潔に
待ち合わせ場所 *
同行に要した交通費 *
現金払いの金額を、半角で数字のみ書き入れてください(円不要)
同行支援員の人数 *
今回の同行は何人の支援員で実施しましたか
Required
同行される人の年代 *
同行した当事者に子どもはいますか
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子どもがいるとお答えの方に
同行時に同伴の子どもがいる場合、何人ですか
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当事者が外国人の場合の出身国
例）中国、フィリピンなどわかる範囲でお願いします。
同行した当事者の居住形態は？
わかる範囲でお書きください
困難の度合い
ケースの問題解決への困難度をお聞きします
下記のそれぞれの項目であてはまるものを選択して下さい
その他の場合下記にお書きください
当事者の元居住地は？
避難する前の居住地（港区、世田谷区、台東区など）わかる範囲でお書きください
同行した当事者の暴力は誰からですか *
わかる範囲でお書きください
Required
暴力の種類 *
わかる範囲で　複数回答OK
Required
今回の同行支援に関して記載してください
同行した当事者に関する複合的課題（あれば）
例えば、当事者の問題解決のための課題や必要な支援など
同行支援をしていて気づいたことや感想を自由に書いてください
お忙しいところ恐縮ですが、できるだけ書いてください。
同行レポートの社会的活用への同意 *
入力されたデータを集計し個人が特定できないように数値化し、同行レポート報告として社会啓発に活用することに同意いただけますか。
Required
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