108年度喘息咖啡申請表
各位家庭照顧者,您辛苦了!
「喘息咖啡」免費提供給長期照顧失能、失智、身心障礙家人的「家庭照顧者」,希望照顧者喘口氣、休息一下、轉換空間、翻轉心情。

◎ 若您為親友介紹,別忘了在消息管道勾選〈其他照顧者推薦〉或〈其他親友介紹〉>>塡上好友的姓名、聯繫電話、收件地址,介紹者即可獲得好友券哦~

◎ 申請後將有工作人員與您聯繫,請靜待2~4週工作天。
🎈 由於申請者眾多,第一季額度已滿,申請者仍可先填寫申請資料,將於第二季開放。
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被照顧者疾病名稱 *
若照顧者疾病名稱不在以上請說明(如肝癌第三期)
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