2019年度とことこ利用希望調査
このフォームは2019年度のとことこの利用希望調査フォームです。募集の案内をよくお読みになり、記入してください。新規利用希望者さんや、新たなサービスの利用希望を出させれる方はとことこにご連絡下さい。
Email address *
利用希望児童名 *
Your answer
年齢 *
Your answer
4月からの学校園名
4月から通う学校、幼稚園等がありましたらご記入ください
Your answer
4月からの学年
4月に進学・進級される場合新しい学年を記入してください。例:3年・年長等
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利用区分 *
集団療育の利用希望日数 *
1週間で集団療育を希望する最大日数をお知らせください。(月・火・木・金)
集団療育の希望曜日
少なくとも第3希望までお知らせください。※集団療育の利用希望がある場合
月曜日
火曜日
木曜日
金曜日
第1希望
第2希望
第3希望
第4希望
第5希望
個別療育の利用希望 *
個別療育の希望利用頻度を選択した下さい
個別療育の希望曜日
少なくとも第3希望までお知らせください。※個別療育の利用希望がある場合
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
第1希望
第2希望
第3希望
第4希望
第5希望
個別療育の希望時間枠
前記利用希望番号に合わせてお答えください。※個別療育の利用希望がある場合、基本的には①②枠は未就学児が、⑥は中学生以上の児童が優先されます。
①10:00~10:50
②11:00~11:50
③14:30~15:30
④15:30~16:30
⑤16:30~17:30
⑥17:30~18:30
第1希望曜日の希望枠
第2希望曜日の希望枠
第3希望曜日の希望枠
第4希望曜日の希望枠
第5希望曜日の希望枠
特別プログラム *
Required
保育所等訪問支援の利用希望 *
備考
※進路の状況によって希望が変わる場合などはこちらにご記入ください。例:〇〇園に決定の場合、利用希望なし等
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