Registration for Yo Puedo Leer 2024-2025/ Solicitud para Yo Puedo Leer 2024-2025
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Email *
Student's First Name - Nombre del Estudiante *
Student's Last Name - Apellido del estudiante *
Name child goes by - Nombre que le llaman
Home Phone - Teléfono de Casa *
May we contact you via text? - Podemos contactarle a traves de textos por celular? *
Date of Birth - Fecha de Nacimiento *
MM
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DD
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YYYY
Parent's/Guardian's Name - Nombre de la Padre/Madre/Guardián *
Cell Phone Number- Numero de Celular
Gender - Sexo *
Class Time Preference - Preferencia de Horario de Clase *
Is the child potty trained? - Puede usar el baño sin ayuda? *
Student's Address - Domicilio del Estudiante *
City - Ciudad *
State - Estado *
Zip Code - Cogido Postal *
Ethnicity - Etnia *
Primary Language of Student - Lenguaje que Habla el Estudiante
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If this student has any relatives in other La Casa de Amistad educational programs, please write the NAME of the student and WHAT PROGRAM they are in - Si este estudiante tiene un familiar en otro programa educativo en La Casa De Amistad, por favor de escribir el NOMBRE de ese estudiante y CUAL PROGRAMA esta asistiendo
Parent's/Guardian's Employer - Nombre del Empleador de la Padre/Madre/Guardián
Parent's/Guardian's Employer Location - Lugar del Empleador de la Padre/Madre/Guardián
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Parent's/Guardian's Employer Phone Number - Teléfono  del Empleador de el Padre/Madre/Guardián
Parent's/Guardian's Marital Status - Estatus Marital del Padre/Madre/Guardian *
Required
Number of people living at home - Numbero de personas viviendo en el hogar *
Parent's/Guardian's Educational Level (Check the Highest) --------------------------------- Nivel Educativo del Padre/Madre/Guardián (Marque el mas alto) *
Annual Household Income - Ingresos Anuales del Hogar *
Required
Check all the benefits your family receives - Marque todos los beneficios que recive su familia *
Required
Emergency Contact #1- Contacto #1 en Caso de Urgencia *
Name of Contact - Relationship to Student - Phone Number -------------------------------------------------------Nombre del Contacto - Relación al Estudiante - Numero de Teléfono
Emergency Contact #2- Contacto #2 en Caso de Urgencia *
Name of Contact - Relationship to Student - Phone Number -------------------------------------------------------Nombre del Contacto - Relación al Estudiante - Numero de Teléfono
Student's Health Information - Informacion Medica del Estudiante
If the student has any condition that may require special treatment, it is imperative that a medical provider is alerted.  Below, please indicate any on-going medical and/or emotional problems(s) that may require special attention (e.g., epilepsy, asthma, disability, anxiety, depression, etc.)--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Si el estudiante tiene alguna condición que puede requerir un tratamiento especial, es imprescindible que un médico es alertado. A continuación, favor de indicar cualquier problema médico y/o emocional que pueden requerir una atención especial (tales como: epilepsia, asma, discapacidad, ansiedad, depresión, etc.)
Student's Doctor Name and Phone Number - Nombre y Teléfono del Doctor del Estudiante
Student's Dentist Name and Phone Number - Nombre y Teléfono del Dentista del Estudiante
Insurance Company Name - Nombre de Compañía de Seguro Medico
Insurance Policy Number - Numero de Póliza de Seguro Medico
Hospital Preference - Hospital de Preferencia
Date of last tetanus injection - Fecha de la ultima vacuna del tétano
Does the student wear glasses or contacts? - ¿El estudiante usa lentes o pupilentes?
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Does the student take any prescribed or over-the-counter mediations? --------------------------------- ¿El estudiante toma medicamentos con o sin recetas?
List medications - Escriba los medicamentos
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List Students Allergies (medications, food, etc.) ----------------------------------------------------------------- Apunte las alergias del estudiante (medicinas, comida, etc)
PARENT/GUARDIAN AGREEMENT - ACUERDO DE PADRE/GUARDIAN *
By checking the boxes you agree to the following terms. Yo Puedo Leer at La Casa de Amistad will ensure that all grade and attendance information remains strictly confidential.  La Casa de Amistad staff will not share any personal identifiers with any agencies or parties outside of the agency.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Al checar las siguientes cajas, usted esta de acuerdo con los siguientes terminos. Yo Puedo Leer en La Casa de Amistad se asegurará de que toda la información de calificaciones y asistencia se mantengan estrictamente confidenciales. El personal de La Casa de Amistad no compartirá ningún identificador personal con ninguna agencia o partidos fuera del programa.
Required
Media Consent Form-Permiso para el Uso de Fotografia *
By checking the following box, I agree to the statement.  Al marcar la siguiente caja estoy de acuerdo con lo dicho despues de ella.
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Transportation Liability Waiver - Relevo de Responsabilidad para Transportar Estudiantes *
By checking the following box, I agree to the statement.  Al marcar la siguiente caja estoy de acuerdo con lo dicho despues de ella.
Required
Please let receptionist know you are done with application - Favor de dejarle saber a la recepcionista que ha terminado de llenar la solicitud.
See receptionist to sign Yo Puedo Leer application, payment contract and Yo Puedo Leer Waiver Form - Favor de ver a la recepcionista para firmar la solicitud del programa, contrato de pago y firmar el relevo de responsabilidad.
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