СООБЩИТЬ О ПОБОЧНОМ ДЕЙСТВИИ ЛЕКАРСТВА ИЛИ ПРОИЗВОДСТВЕННОМ ДЕФЕКТЕ
Сведения о больном
Имя, фамилия *
Your answer
Возраст или дата рождения
Your answer
Пол
Вес (кг)/ Рост (см)
Your answer
Побочное действие лекарства или производственный дефект
*
Дата обнаружения (число, месяц, год)
MM
/
DD
/
YYYY
Дата сообщения (число, месяц, год)
MM
/
DD
/
YYYY
Описание побочного действия или производственного дефекта *
Your answer
Метод диагностики побочного действия
Your answer
Краткое описание и особенности заболевания, лабораторные показатели
Your answer
Исход побочного действия
Подозреваемое лекарство (лекарства)
Название, производитель, серия, срок годности *
Your answer
Лек. форма
Your answer
Доза однократная /суточная
Your answer
Путь введения
Your answer
Показание к назначению
Your answer
Дата назначения подозреваемого лекарства
MM
/
DD
/
YYYY
Дата отмены подозреваемого лекарства
MM
/
DD
/
YYYY
Сопутствующие лекарства (исключая лекарства для коррекции ПР ЛС)
Название, производитель, серия, срок годности
Your answer
Лек. форма
Your answer
Доза однократная /суточная
Your answer
Путь введения
Your answer
Показание к назначению
Your answer
Дата назначения/отмены
Your answer
Сведения о сообщающем
Ф. И. О., место работы, телефон *
Your answer
Специальность
Должность
Your answer
Дополнительная информация
Лечился ли больной подозреваемым лекарством ранее? Если да, то какие побочные действия наблюдались?
При отмене подозреваемого лекарства наблюдалась ли исчезновения ПР?
Наблюдалась ли та же самая ПР при повторном назначении подозреваемого лекарства?
Наблюдалась ли отмена ПР при снижении дозы подозреваемого лекарства?
В экстренных случаях о побочной реакции лекарства можно также сообщить по Горячей линии.
Горячая линия:

Эл.почта: a.bazeyan@liqvor.com
Тел: (00 37493) 47 74 68
(00 37494) 66 06 17
(00 374 60) 37 88 11

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.