敦仁診所-減重諮詢問卷
填寫注意事項:
1.請完整填寫,收到問卷後7個工作天內,我們將由衛教師電話聯繫您。
2.衛教師將於您指定的聯繫時間聯繫您,如超過7天未收到通知煩請來電03-4635353分機76 (營養諮詢室)。
姓名 *
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方便聯繫時間 *
教育程度 *
職業狀態 *
婚姻狀態 *
生育狀態(男性免填)
是否停經(男性免填)
從何時開始我是他人眼中的胖子 *
生活習慣(可複選) *
Required
您認為您肥胖的主要原因 *
過去疾病史(可複選) *
Required
您曾用過的減重方法有哪些(可複選) *
Required
您是如何知道本院減重門診 *
減重動機(可複選) *
Required
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