Angel Vision ピアサポーター登録申請
非営利団体Angel Vision は 、名古屋市内の病院(主に八事エリア,瑞穂区,昭和区)のNICU/GCUをご卒業しこれから在宅ケアへ移行するご家族様の不安や疑問を軽減することを目的としたピアサポート事業を開始いたします。下記 、いくつかのご質問にご回答の上、当団体ピアサポーターにご登録いただけますと幸いです。ご登録いただいた方には、後ほどメールにてご連絡させていただきます。皆様のご登録を心よりお待ちしております.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前(ご連絡がとれる方) *
お住まい
※その他をご選択の方は自治体名のご入力をお願いいたします.
*
お子様の性別を教えていただけますか?
※ ピアサポートを必要とするご家族様のサポーターを選定する際、参考とさせていただきます。
Clear selection
お子様はどのような医療的ケアを必要とされていますか? 過去に行っていた医療的ケアもチェックして頂いて構いません.また,特に医療的ケアがない方は,”医療的ケアなし”にチェックをお願いします。 *
※ピアサポートを必要とするご家族様のサポーターを選定する際、参考とさせていただきます。
Required
お子様の主な疾患名を教えていただけますか。 *
※ピアサポートを必要とするご家族様のサポーターを選定する際、参考とさせていただきます。
お子様の年齢を教えていただけますか *
※ピアサポートを必要とするご家族様のサポーターを選定する際、参考とさせていただきます。
お子様の介助はどのくらい必要ですか? *
意思疎通はどのくらいできますか? *
ほとんどできない
会話できる
NICU/GCUをこれから卒業されるご家族のために、 名古屋市内の病院(主に,八事エリア)で先輩ご家族として経験談をお話ししていただくことは可能でしょうか。 *
NICU/GCUをこれから卒業されるご家族をご自宅に招き、在宅での医療的ケアの様子を見学させてもらうことは可能でしょうか?
*
※Angel Visionが窓口となり、サポーター様のお手間を最小限にいたします。ご要望に応じて同席させていただきます。
※サポーターご家族様の体調面を考慮し、当日キャンセルになる可能性がある旨を先方へお伝えいたします。
上記の質問で「ご自宅へ招くことは難しい」とお答えに人にお尋ねします.在宅看護の様子を紹介するための画像や情報の提供は可能でしょうか。
Clear selection
ご不明な点、質問、卒業間近のご家族へ伝えたい事などございましたらご自由にご入力ください。
本申込内容はAngel Visionのピアサポート事業以外の目的では使用いたしません。個人情報の管理には細心の注意を払います。 *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy