Fiche de profile du Client / Client Profile Sheet
Email address *
Renseignements personnels / Personal Information
Nom, prénom(s) / Name, Given Name(s) *
Your answer
Tél. Domicile / Home phone *
Your answer
Tél. Cell. / Cell phone
Your answer
Tél. bureau / Office phone
Your answer
Adresse / Address *
Your answer
Date de naissance / Birth date *
MM
/
DD
/
YYYY
Sexe
Référencé par / Referenced by
Your answer
Renseignements Médicaux / Medical Information
Quel est le nom de votre médecin traitant? / What is the name of your practitioner?
Your answer
Prennez-vous des medicaments? (voir ci-dessous) / Do you currently take such medications? (see below)
* Veuillez préciser le(s)quel(s) / Please list which one(s)
Your answer
Avez-vous/portez-vous / Do you have/wear
* Veuillez préciser le(s)quel(s) / Please list which one(s)
Your answer
Souffrez-vous de/avez-vous / Do you suffer from/have
* Précisions / Precision
Your answer
Avez-vous de allergies à(aux) / Do you have allergies to
* svp précisez / please precise
Your answer
Signature du patient / Patient signature *
Je soussigné(e) déclare avoir répondu aux questions de ce formulaire au meilleur de ma connaissance et je dégage entièrement de toute la responsabilité la clinique, les dirigeants et le personnel en rapport avec tout dommage ou incident qui pourrait resulter du traitement. / I hereby declare having answered the questions in this form to the best of my knowledge and relieve responsibility from the clinic, it’s owners and operational staff for any damage or incident that may result from the treatment.
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