Fiche de profile du Client / Client Profile Sheet
Date *
MM
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DD
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YYYY
Adresse courriel
Nom, prénom(s) / Name, Given Name(s) *
Tél. Domicile / Home phone
Tél. Cell. / Cell phone *
Tél. bureau / Office phone
Adresse / Address *
Date de naissance / Birth date *
MM
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DD
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Sexe
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Référencé par / Referenced by *
Renseignements Médicaux / Medical Information
Quel est le nom de votre médecin traitant? / What is the name of your practitioner?
Prennez-vous des medicaments? (voir ci-dessous) / Do you currently take such medications? (see below)
* Veuillez préciser le(s)quel(s) / Please list which one(s)
Avez-vous/portez-vous / Do you have/wear
* Veuillez préciser le(s)quel(s) / Please list which one(s)
Souffrez-vous de/avez-vous / Do you suffer from/have
* Précisions / Precision
Avez-vous de allergies à(aux) / Do you have allergies to
* svp précisez / please precise
Signature du patient / Patient signature *
Je soussigné(e) déclare avoir répondu aux questions de ce formulaire au meilleur de ma connaissance et je dégage entièrement de toute la responsabilité la clinique, les dirigeants et le personnel en rapport avec tout dommage ou incident qui pourrait resulter du traitement. / I hereby declare having answered the questions in this form to the best of my knowledge and relieve responsibility from the clinic, it’s owners and operational staff for any damage or incident that may result from the treatment.
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Note du traitement
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