甲状腺エコー検査 in 三郷 検診申込書
日時 6月24日 11時~16時
    6月25日 9時~15時30分
場所 旧みさと健和クリニック2階( みさと健和クリニック隣 )

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・当日、検診カンパとしてお一人につき2000円以上お願いします
・ご入力いただいた個人情報は、検診とそれに付随する連絡のみに使用します

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依頼者(保護者)氏名
例 〇山 〇子
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性別
生年月日
例 1970年1月1日
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年齢
検診日の年齢
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住所
例 111-1111 〇〇県〇市〇〇町1-1-1
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ID番号
当基金のIDカード 6ケタの番号(初診の方は空欄で)
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電話番号(できるだけ携帯番号をご入力ください)
ハイフンを入れてください 例 090-1111-2222
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