世新大學因應嚴重特殊傳染性肺炎防疫管理措施調查表(學生版)
因新型冠狀病毒肺炎疫情持續擴大,學校關心師生健康並配合中央流行疫情指揮中心及教育部之政策,為降低傳染風險敬請協助問卷填答,共同維護校園健康。請本校學生於109年3月1日(星期日)中午前填報本調查表回傳,以利衛保組依同學狀況提供健康關懷與專業諮詢服務,謝謝!
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🔒 個資聲明:本表所蒐集之個人資訊,將作為本校防疫業務聯絡,及衛生單位防疫之用。
請據實填報,以利防疫,如有隱匿病情導致疫情擴散,將可能遭相關法律追蹤刑責。

💕溫馨提醒:疫情期「勤洗手、減少外出如外出請配戴口罩」。平時增加健康蔬果攝取提升抵抗力。如有身體不適、發燒、呼吸急促(上呼吸道不適)請儘速就醫。若有相關疑問請洽詢衛保組護理師(分機 82079,82078 及 84133)

學務處衛保組關心您 ~
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01.您的姓名 *
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02.您的性別 *
03.您的學生身分 *
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05.您就讀年級 / 班級*(如一年甲班) *
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06.您就讀系所 *(例如:00系) *
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07.您的連絡電話 *
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08.入境及接觸史 (協請依照實際情形填答) *
09.本人回台(入境)或親友返台時間 *MM/DD/YYYY ( 如無旅遊史者,則無需填寫)
MM
/
DD
/
YYYY
10.啟程地 (勾選8.入境及接觸史(1)-(5)者,請務必填答地區名稱;勾選無此狀況者請填無 )。 *
Your answer
11.如您勾選入境及接觸史,請填寫自我管理開始時間(注意 : 填無此上述者填寫起迄日期皆為2020年11月11日)。 *
MM
/
DD
/
YYYY
12.如您已勾選入境及接觸史,請填寫自我管理結束時間(注意 : 填無此上述者填寫起迄日期皆為2020年11月11日)。 *
MM
/
DD
/
YYYY
13.您目前健康情形 *請就實際身體情形勾選,可複選 *
Required
14.溫馨提醒(資料來自健康網),如需協助,請告知。
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