Акция «Фиброскан за бесплатно» завершена
В сентябре - декабре 2017 года МОО «Вместе против гепатита» совместно с «Всероссийским союзом пациентов» провели совместную акцию, в рамках которой жители нескольких городов России получили возможность сделать фиброэластометрию печени совершенно бесплатно!

Для участия в программе, пожалуйста, заполните ВСЕ поля формы.

Пожалуйста, укажите достоверные имя, фамилию, телефон и адрес электронной почты - по ним будет осуществляться регистрация на диагностику. Ваше имя и фамилия нужно, чтобы записать вас на прием к врачу. По телефону и email мы сообщим вам, на какое время вы записаны и напомним о визите накануне. Если вы укажете недостоверную информацию, мы не сможем вас зарегистрировать.

С полными условиями предоставления услуг и правилами обработки персональных данных вы можете ознакомиться в договоре публичной оферты по адресу fibroscan.protivgepatita.ru/docs/fibroscan-public-offer.pdf

Email address *
Имя *
Your answer
Фамилия *
Your answer
Пол *
Выберите один из вариантов из выпадающего списка
Возраст *
Выберите один из вариантов из выпадающего списка
Номер мобильного телефона *
Пожалуйста, укажите, корректный номер мобильного телефона - накануне предоставления услуги мы отправим на него специальное СМС, по которому для вас эластография будет бесплатна. Без этого СМС вы не сможете участвовать в программе. Ваш телефон не будет передаваться третьим лицам.
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.