FORMULIR SURVEILANS COVID-19 UPTD PUSKESMAS BINANGUN

DENGAN ADANYA KASUS POSITIF COVID-19 DI KABUPATEN CILACAP, MAKA DIHARAPKAN PARA PEMUDIK DARI NEGARA ATAU KOTA-KOTA TERJANGKIT AGAR MENGISI LINK SKRINING ONLINE https://bit.ly/binangunlawancovid19 DAN ISOLASI MANDIRI DI RUMAH MASING-MASING SELAMA 14 HARI, PEMERIKSAAN KE PUSKESMAS HANYA DILAKUKAN PADA MEREKA YANG ADA GEJALA DEMAM, BATUK, PILEK, SAKIT TENGGOROKAN DAN SESAK NAFAS
(demi melindungi diri, keluarga, dan masyarakat mohon diisi dengan JUJUR)

Nama *

Tanggal Lahir *

YYYY

Alamat Tinggal (RT/RW, Desa, Kecamatan) *

Nomor Telphone *

Jenis kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Apakah Anda sedang Demam/ memiliki riwayat Demam (Suhu ≥ 38⁰)? *

Tidak

Apakah Anda Batuk? *

Tidak

Apakah Anda Pilek? *

Tidak

Apakah Anda Nyeri Tenggorokan? * *

Tidak

Apakah Anda Mengalami Sesak Nafas *

Tidak

Apakah Anda memiliki riwayat ke LUAR NEGERI atau KOTA_KOTA Terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala? Kota-kota terjangkit * *

Tidak

Luar Negeri

Tangerang

Depok

Bogor

Bandung

Yogjakarta

Manado

Pontianak

Solo

Semarang

Depasar

Jakarta

Purwokerto

Other:

TANGGAL KEPULANGAN (TANGGAL,BULAN, TAHUN) * *

YYYY

Apakah Anda memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih dari hal berikut ini *

TIDAK ADA

Riwayat kontak erat (Tinggal 1 Rumah/Berjarak kurang dari 2 meter) dengan pasien didiagnosa positif (+) Covid-19 ATAU

Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien positif Covid-19 ATAU

Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi) ATAU

Memiliki demam (>38 Celsius) atau ada riwayat demam, memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri

TIPS MENCEGAH PENYEBARAN COVID-19

1. Mohon tetap tenang, jangan panik
2. Rajin cuci tangan dengan air yang mengalir dengan sabun
3. Terapkan etika batuk atau bersin (dengan menutup mulut dan hidung)
4. Hindari menyentuh wajah, hidung dan mata
5. Menjaga jarak dengan orang yang sedang batuk dan bersin
6. Upayakan tetap tinggal di rumah saja kecuali bila ada kepentingan yang sangat mendesak sampai pandemi/ wabah covid-19 berlalu
7. Bagi yang punya riwayat bepergian dari Luar Negeri atau Kota-kota terjangkit di Indonesia disarankan Isolasi mandiri di rumah sampai dengan 14 hari setelah kepulangan.
8. Mengkonsumsi makanan bergizi
9. Melakukan Olahraga dan berjemur 30 menit setiap harinya

Bila ada pertanyaan terkait Covid-19, anda dapat menghubungi Contac Person :
dr. Lini Nur`aini : 0813 9141 9331
Anung : 0877 8611 2291

Submit

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Forms