JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
あたらしい選択肢をつくる会 個人献金フォーム
乙武洋匡が代表を務める政治団体「あたらしい選択肢をつくる会」では、乙武洋匡の政治活動を支えるために個人献金を募っております。 1人でも多くの人へ政策や理念を広げていくために、是非ともお力添えをお願いいたします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
<はじめに>
①匿名の寄付は受け取ることができませんので、必ず以下の欄にご記入いただき、ご連絡いただいた後、お振込をお願い致します。こちらのフォームで事前のご連絡がない場合、献金を受け取ることができず、国庫への返納となってしまいますのでご注意ください。
②こちらのフォームに必要事項を記載して送信した後に、振り込み手続きをお願い致します。フォーム送信後、ご記入いただいたメールアドレスに、振込先情報を送らせていただきます。(
otodonation@gmail.com
というアドレスから送信されます。 まれに迷惑メールフォルダに入ってる場合もございますので、ご注意ください。また24時間以上経ってもメールが届かない場合、お手数ですが同じく
otodonation@gmail.com
までお問い合わせいただけますと幸いです。)
③政治資金規正法により【企業】や【労働組合】等の団体からの献金は受けられません。【個人】からの献金をいただけますよう、お願いいたします。個人献金は、1 人年間 150 万円以内と定めら れています。また、同じ人からの個人献金が年に5 万1円を超えると収支報告書に個人情報 ( 氏名・住所など ) が記載され、情報公開の対象となります。またこのフォーム経由の場合、「銀行振込」のみとなります。あらかじめご了承ください。
*
①〜③全てを了承する
<情報の入力をお願いします>
お名前
*
※戸籍名での記載をお願いします。
Your answer
ふりがな
*
(入力例:やまだ いちろう)
Your answer
郵便番号
*
(入力例:160-0022)
Your answer
ご住所
*
(入力例:新宿区新宿5-18-11)
Your answer
メールアドレス ※パソコンのアドレスを記載お願いします。
*
(入力例:
info@xxx.com
)
Your answer
ご職業
*
(入力例:会社員)
Your answer
あなたは日本国籍を保有していますか?
*
※政治資金規正法により日本国籍を有しない方は献金できません。
はい
いいえ
領収書のご希望
*
必要
不要
領収書ご希望の場合、宛名は申し込みご本人の個人名のみとなります。ご入金確認後、メールにて電子データをお送りします。(少々お時間を頂く場合がございます。ご了承ください。)
了承します。
Clear selection
【寄附金控除ご希望】年間2,000円を超えた額を寄附されますと【税額控除】を受けることが出来ます。税額控除を受けた場合、住所・氏名・金額・年月日・職業が選挙管理委員会宛の収支報告に掲載、開示されます。尚、「寄付金控除のための書類」は、
東京都選挙管理委員会の手続き上寄付した翌年の1月~3月の間の発行及び原本の郵送
となります。
*
不要
必要(住所・氏名・金額・年月日・職業が選挙管理委員会宛の収支報告に掲載、開示されることを了承します)
金額 ※数字のみ記載ください。※150 万円以内となります。
*
Your answer
ご意見やメッセージがあれば、よろしくお願いします。
Your answer
問い合わせ先
あたらしい選択肢をつくる会
〒160-0022
新宿区新宿5-18-11 タナカビル207
TEL:03-6380-2876
特定商取引法に基づく表記
●販売事業者名:あたらしい選択肢をつくる会
●運営責任者名:乙武洋匡
●問い合わせ窓口(電話番号):03-6380-2876
●本社所在地
〒160-0022
新宿区新宿5-18-11 タナカビル207
●商品以外の必要代金:銀行振込手数料
●お支払い方法:銀行振込
●代金の支払い時期
銀行振込:寄付申し込みから7日以内
●商品の引き渡し時期
寄付金のため商品の引き渡しはありません
●返品・交換不良品・解約について
商品特性上、寄付金の返金・キャンセルについてはお受けできません。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms