Collecte de données personnelles
Renseignements personnels à fournir en cas d'urgence.
Identification personnelle
Nom de famille.
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Prénom.
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Date de naissance.
MM
/
DD
/
YYYY
Âge.
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Numéro d'assurance maladie.
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Numéro de passeport.
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Numéro de téléphone.
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Cellulaire.
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Personne ressource à joindre en cas d'urgence.
Nom de la personne ressource.
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Numéro de téléphone de la personne ressource
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Cellulaire de la personne ressource
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État de santé (Problèmes, allergies,...)
Avez-vous des problèmes de santé pour lesquels vous avez un diagnostic ?
Si oui, lesquels.
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Prenez-vous des médicaments ?
Si oui, lesquels.
Your answer
Avez-vous des allergies ou des intolérances?
Si oui, lesquelles.
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Est-ce qu'il y a des aliments que vous ne mangez pas pour des raisons personnelles ou religieuses ?
Si oui, quels aliments.
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