Demande de licences FFESSM 2019-2020
A remplir pour connaitre vos souhaits pour l'établissement d'une licence sans inscription au club pour la saison 2019-2020.
Il nous faudra une copie de ton certificat par mail le plus rapidement possile.
Tu recevras en retour une copie de ta demande à l'adresse mail indiquée dès la validation de la fiche.
Le montant de ta demande te sera communiqué dès la réception de la demande avec les choix effectués.
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Nom *
Prénom *
Adresse *
Ville *
Code Postal *
Date de naissance *
MM
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DD
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YYYY
Niveau de plongée *
Date du certificat médical
MM
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DD
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YYYY
N° de licence (si déjà licencié)
Licence *
Assurance complémentaire avec la licence *
L’assurance est conseillée mais non obligatoire saut si participation aux sorties organisées par le club.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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