Évaluation santé préalable à l’envoi d’une teinture-mère 
  📝 Ce court formulaire me permet de vérifier que la teinture-mère choisie est adaptée à ta situation, d’éviter toute contre-indication et de te conseiller au mieux. Toutes tes réponses sont strictement confidentielles : je suis la seule personne à y avoir accès. Évidement, il est possible que par la suite,  je refuse de te vendre ce produit par mesure de sécurité, tel qu'il est bien noté sur le site, sur la fiche du produit, et comme Santé Canada l'exige. 
Email *
Quel est ton nom complet *
Âge & sexe *
As-tu un diagnostique de santé qui pourrait m'être important de savoir pour cette consultation. Si oui, lesquels ? *
Prends-tu actuellement des médicaments, vitamines et/ou autres produits naturels. Si oui, lesquels ? *
As-tu des allergies/intolérances connues ? (plantes, produits de la ruche, aliments, médicaments ) *
Pour quel besoin/problématique (s) souhaites-tu utiliser cette teinture ou ces teintures ? Stp, énumère chacune si tu en as acheté plus que une, afin que je puisse bien te conseiller. 
**Si tu as déjà répondu à ce questionnaire à propos de la même teinture, écris seulement que rien n'est changé si tel est le cas. 
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Es-tu enceinte, ou tu allaite ? *
Required
 Consentement éclairé

Je comprends que la prise de produits concentrés comme les teintures-mères demande une évaluation personnalisée, et j’accepte que Symbiose Herboristerie communique avec moi avant l’envoi du produit.

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  Je reconnais que cette démarche ne remplace pas un suivi médical, mais vise à assurer un usage sécuritaire et avisé du produit.   *
  As-tu des précisions ou des questions à me partager?  
A copy of your responses will be emailed to .
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