西日本豪雨災害支援プロジェクト「災害に強い便利食材セット1口支援制度」お申込みフォーム
「災害に強い便利食材セット」をお申込みいただくことで西日本豪雨の被災地支援ができます。

お申込み1口につき「災害に強い便利食材おまかせセット」をお送りし、お申込み金額の20%を西日本地域の被災された方々に義援金としてお渡しし、復興にお役立ていただきます。

1口支援制度については、義援金の詳細を明確にし、ホームページ・メルマガ・SNS・お手紙等を通じてご報告申し上げます。さらに詳しい内容等を確認したい場合には、お手数ではございますが、弊社までご連絡をお願い致します。

お申込者様について
お名前 *
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フリガナ *
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郵便番号 *
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ご住所 *
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電話番号 *
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メールアドレス *
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性別
生年月日
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お届け先について
お申込み者様と同じ場合は同上とご入力いただいても構いません。
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フリガナ *
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お届け先の郵便番号 *
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お届け先のご住所 *
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お届け先の電話番号 *
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お申込みについて
1口税込3,980円
※お一人様何口でもお申込みいただけます。
※北海道・沖縄・離島につきましては、別途送料をご連絡いたします。
お支払い方法 *
※銀行振込の場合、振込手数料はお客様負担となります。※銀行振込の場合、ご入金確認後の発送となります。※代金引換の場合、代引手数料324円(税込)はご負担ください。
お申込み口数 *
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銀行振込の場合の振込先
鹿児島銀行 鹿屋支店 普通預金3065410 株式会社オキス
支援メッセージ
支援メッセージをお寄せください
HP等で掲載させていただきます。
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