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第5回市民公開講座現地参加申込（クロアカnetプロジェクト）
現地参加者用の申込サイトです。オンライン参加の方は別のサイトからお申込みください。
アンケート内容は開催ご案内のため、また、今後の広報活動の参考のためにおうかがいしております。
開催地: 九州大学病院第２薬局棟（２階大会議室）
〒812-8582 福岡市東区馬出３－１－１
（病院キャンパス内地図：
HOSPTAL_Jp.pdf
）
お問い合わせ: 092-642-5573 または shiminkouza@med.kyushu-u.ac.jp
* Indicates required question
参加者のお名前をご記入ください。
*
Your answer
ご連絡の取れるメールアドレスをご入力ください。
*
Your answer
当日にも連絡がとれるお電話番号をご入力ください。（緊急連絡が必要となった場合のためにおうかがいしています）
*
Your answer
参加者の年齢を教えてください。
*
15歳以下
16～19歳
20～29歳
30～39歳
40～49歳
50～59歳
60～69歳
70歳以上
あなたの居住地区を教えてください。
*
北海道・東北地区（北海道、青森、秋田、岩手、山形、宮城、福島）
関東地区（茨城、栃木、群馬、埼玉、千葉、東京、神奈川）
中部地区（新潟、富山、石川、福井、長野、山梨、岐阜、静岡、愛知）
関西地区（三重、奈良、滋賀、京都、和歌山、大阪、兵庫）
中国・四国地区（岡山、鳥取、広島、島根、山口、香川、徳島、愛媛、高知）
九州地区（福岡、佐賀、長崎、大分、熊本、宮崎、鹿児島、沖縄）
ご参加される方は下記のいずれに該当されますか？（「その他」の方は差支えのない範囲でご回答ください）
*
総排泄腔疾患の患者もしくは家族
小児がんの患者もしくは家族
医師
看護師（助産師・保健師も含む）
福祉職
行政職
教育職
上記以外の小学校の学生もしくは保護者
上記以外の中学校の学生もしくは保護者
上記以外の高等学校の学生もしくは保護者
Other:
医師の方は専門の診療科を教えてください。医師以外の方は回答不要です。（複数回答可）
*
小児外科
小児泌尿器科
泌尿器科
産婦人科
小児科
内科
外科
精神科
Other:
Required
この市民公開講座の情報をどこでお知りになりましたか。（複数回答可）
*
インスタグラム
エックス（旧ツイッター）
フェイスブック
医師や看護師からの案内
演者からの案内
ポスター・チラシを見て
九州大学病院ホームページ
九州大学小児外科ホームページ
九州大学保健学部門看護学分野ホームページ
Other:
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