Formulir Pendataan Calon Peserta Kulter Semester Genap 2017/ 2018
FORMULIR INI HANYA BOLEH DIISI OLEH CALON PESERTA ANGKATAN 2011 SD 2014
ISILAH FORMULIR INI DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
SIAPKAN DOKUMEN PERSYARATAN DAN DIKIRIM KE MEU
1. TRANSKRIP NILAI TERBARU
2. KRS SEMESTER GENAP 2017/2018
3. SURAT PERNYATAAN KULTER (SPK)
NPM *
Tulis nama NPM S.Ked
Your answer
NAMA MAHASISWA *
Tulis nama sesuai nama di FK Malahayati
Your answer
Status Keaktifan Akademik *
Pilih status keaktifan di semester genap ini
Jumlah SKS Lulus *
Tulis jumlah SKS yang sudah lulus (minimal nilai C)sesuai tertera pada Transkrip nilai
Your answer
IPK *
Tulis IPK terakhir sd semester genap 2016/2017 sesuai tertera di Transkrip nilai
Your answer
Jumlah SKS Kulter *
Tulis jumlah SKS yang akan diambil pada kulter ini, maksimum jumlah SKS Kulter + SKS Reguler = 24 SKS, termasuk skripsi
Your answer
Pilihan 1 Blok Kulter *
Pilih nama Mata Kuliah/Blok yang akan diambil pada Kulter semester antara ini
Required
Pilihan 2 Blok Kulter *
Pilih nama Mata Kuliah/Blok yang akan diambil pada Kulter semester antara ini. Pilih TIDAK ADA,jika tidak ada pilihan ke-2
Required
Pilihan 3 Blok Kulter *
Pilih nama Mata Kuliah/Blok yang akan diambil pada Kulter semester antara ini. Pilih TIDAK ADA,jika tidak ada pilihan ke-2
Required
Pilihan 4 Blok Kulter *
Pilih nama Mata Kuliah/Blok yang akan diambil pada Kulter semester antara ini. Pilih TIDAK ADA,jika tidak ada pilihan ke-2
Required
Nomor HP *
Tulis nomor HP yang aktif, bisa untuk menghubungi anda,jika diperlukan
Your answer
Nomor WA *
Tulis nomor WA yang aktif, bisa untuk menghubungi anda,jika diperlukan
Your answer
E-mail *
Tulis E-mail yang aktif, bisa untuk menghubungi anda,jika diperlukan
Your answer
Pernyataan Kulter *
1.Saya bersedia mengikuti semua rangkaian kegiatan Kulter dengan sebaik-baiknya dan tepat waktu sesuai dengan ketentuan yang berlaku 2.Jika saya disetujui mengikuti Kulter ,maka saya setuju dan menyanggupi biaya pelakasanaannya , yang besarnya sesuai ketentuan yang sudah ditetapkan. 3. Apabila saya sudah terdafar sebagai peserta,tetapi mengundurkan diri pada saat sedang pelaksanaan dan sebelum selesai kegiatan maka saya setuju biaya tidak dikembalikan dan nilai akhir sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Keaslian Data *
Keaslian informasi data yang diberikan ?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Malahayati.