お薬リクエストフォーム
「欲しいお薬が見つからない・・・」という方はこちらからリクエストして下さい。お取扱い可能かどうかお調べさせて頂きます!
お薬の名前 *
商品名・成分・容量など分かる範囲で結構ですのでご記入をお願い致します。日本語・ローマ字どちらでもOKです!
Your answer
お薬の形状
ご希望のタイプがあれば選択して下さい。
お薬の種類 *
先発薬・ジェネリック医薬品(後発医薬品)のご希望があれば選択して下さい。
リクエスト結果のご連絡について
リクエスト頂いたお薬を入荷した場合、または取扱い不可だった場合に結果のご連絡を希望される場合はチェックを入れて下さい。
連絡先メールアドレス
リクエスト結果の連絡(メール)をご希望の場合はご記入下さい。予めメール受信設定(PCからのメール、URLを含むメールの受信許可)のご確認をお願い致します。
Your answer
お名前 *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms