Je souhaite utiliser la marque "Designed By Bourgogne"
Je représente la structure suivante...
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Mon nom/prénom est :
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Mon numéro de téléphone est :
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Mes coordonnées mail sont...
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Je souhaite utiliser la marque sur ...
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Je suis bien situé ou j'exerce au moins dans un des 4 départements bourguignons
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Je certifie...
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