Health Test
แบบทดสอบสุขภาพเบื้องต้นของท่าน
* Required
กรุณาระบุ ชื่อ-นามสกุล
*
Your answer
กรุณาระบุ เบอร์ติดต่อ
*
Your answer
1.) ช่วงอายุของคุณคือ?
*
ต่ำกว่า 18 ปี
18 - 35 ปี
36 - 49 ปี
50 ปีขึ้นไป
Other:
2.) กรุณาระบุน้ำหนัก และส่วนสูงของคุณ
*
Your answer
3.) คุณทานอาหารประเภทใดบ่อยที่สุด?
*
1 point
อาหารเพื่อสุขภาพ เน้นผัก ผลไม้
อาหารพื้นบ้าน รสจัด ของหมักดอง
อาหาร Fast Food ผัดกระเพา/ MCdonald's/KFC
ของทอด ของมัน ข้าวขาหมู/ กุ้งอบวุ้นเส้น/ เป็ดย่าง
Other:
4.) คุณทานผลไม้ชนิดใดบ่อยที่สุด?
*
1 point
ทุเรียน/ มะม่วงสุก/ ลำไย/ ลิ้นจี่/ เงาะ/ ผลไม้รสหวานหรือเปรี้ยวจัด
กล้วยน้ำว้า/ แก้วมังกร/ แตงโม/ ฝรั่ง/ กระท้อน/ แอปเปิ้ล/ มะละกอ/ มะพร้าว
Other:
5.) คุณออกกำลังกายบ่อยเพียงใด?
*
1 point
น้อยกว่า 3 ครั้ง ต่อสัปดาห์
มากกว่า 3 ครั้ง ต่อสัปดาห์
Other:
6.) คุณมีภาวะเครียดอย่างไร?
*
1 point
เครียดมาก เครียดทุกวัน!
เครียดเป็นปกติ เครียดกับการทำงาน
ไม่ค่อยเครียด
Other:
7.) คุณพักผ่อนเฉลี่ยวันละกี่ชั่วโมง?
*
1 point
น้อยกว่า 8 ชั่วโมง ต่อวัน
8 ชั่วโมง ต่อวัน หรือมากกว่า
Other:
8.) คุณดื่มเหล้า สูบบุหรี่หรือไม่?
*
1 point
ใช่
ไม่ใช่
Other:
9.) คุณมีอาการ อ่อนล้า เหนื่อยง่าย สายตาพร่ามัว และเป็นไมเกรนในบางครั้ง
*
1 point
ใช่
ไม่ใช่
Other:
10.) คุณมีอาการมือเท้าชา เมื่อเป็นแผลจะหายช้ากว่าปกติ
*
1 point
ใช่
ไม่ใช่
Other:
11.) คุณกำลังมีอาการคันตามผิวหนัง?
*
1 point
ใช่ คันตามผิวหนัง และผิวแห้งลอก
ใช่ คันตามผิวหนัง แต่ผิวไม่แห้งลอก
ไม่มีอาการคันเลย
Other:
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Additional Terms
Forms