1.) ช่วงอายุของคุณคือ? *

3.) คุณทานอาหารประเภทใดบ่อยที่สุด? *

4.) คุณทานผลไม้ชนิดใดบ่อยที่สุด? *

5.) คุณออกกำลังกายบ่อยเพียงใด? *

6.) คุณมีภาวะเครียดอย่างไร? *

7.) คุณพักผ่อนเฉลี่ยวันละกี่ชั่วโมง? *

8.) คุณดื่มเหล้า สูบบุหรี่หรือไม่? *

9.) คุณมีอาการ อ่อนล้า เหนื่อยง่าย สายตาพร่ามัว และเป็นไมเกรนในบางครั้ง *

10.) คุณมีอาการมือเท้าชา เมื่อเป็นแผลจะหายช้ากว่าปกติ *

11.) คุณกำลังมีอาการคันตามผิวหนัง? *