Emergency Blue Card
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Last Name of Student 學生姓氏 Apellido del Estudiante* *
First Name of Student 學生名字Primer Nombre del Estudiante *
DOB 出生日期 Fecha de Nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Siblings names (First & Last)
Grade 年级 Grado *
Required
Is your child in Dual Language Program? 孩子是双语学生吗? Está el Estudiante en el Programa de Lenguaje Dual?
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Parent/Guardian (Student resides with) 家長/監護人(學生與該人士同住)Padre/Tutor (con el que el estudiante reside) *
Relationship 關係 Relación *
Parent’s Preferred Language of Communication 家長選擇溝通語言 Idioma de Comunicación Preferido del Padre/Tutor: *
Home Phone 家庭電話 Teléfono de Casa *
Cell Phone 手提電話號碼 Número Celular *
Email Address 電郵地址 Correo Electrónico *
Address 地址 Direccion de Casa *
Other Parent/Guardian其他家長/監護人 Otro Padre/Tutor
Relationship 關係 Relación
Parent’s Preferred Language of Communication 家長選擇溝通語言 Idioma de Comunicación Preferido del Padre/Tutor
Home Phone 家庭電話 Teléfono de Casa
Work Phone 工作電話 Teléfono de Trabajo
Cell Phone 手提電話號碼 Número Celular
Address 地址 Direccion de Casa
Email Address 電郵地址 Correo Electrónico
List below names of three (3) persons who may be called in case of emergency or if child is sick in school. CHILD WILL BE RELEASED ONLY TO PERSONS NAMED ON THIS CARD. 請在下方列出緊急情況下或學生在校生病時可以聯絡的三(3)個人的姓名。. 學生將只交給本聯絡卡上列出的人士。Anote a continuación los nombres de tres (3) personas a las que se les puede llamar en caso de emergencia o si el niño(s) está: (Name, Telephone, Relationship 姓名, 電話, 關係 Nombre, Número de Teléfono, Relación)
If there is a person who may NOT HAVE ACCESS to child, please indicate: name, Relationship如果不准某人接觸學生,請說明: 姓名 , 關係 Si hay una persona que NO PUEDE TENER ACCESO al niño(a), por favor indique: Nombre, Relación:
Order of Protection Exists 是否有保護令Existe Orden de Protección?
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Health Information 健康資訊 Información de Salud
Name of Physician/Clinic 醫生姓名/診所名稱 Nombre del médico/clínica:
Health Alert: Does child have any health condition that may affect participation in physical activities? 要注意的健康問題 學生是否有一些可能影響其參加體育活動的健康問題?Alerta de salud. Tiene el niño(a) alguna condición de salud que pueda afectar la participación en actividades físicas?
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Limitations(e.g., stair climbing, participation in gym) 限制(例如爬樓梯、到體育館上課)Limitaciones (por ejemplo, subir escaleras, participar en el gimnasio)
Allergies 過敏 Alergias
504 services for the current year 今年是否享有504服務?504 servicios para el año actual?
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My child has 我的孩 Mi hijo(a) tiene
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If none of the named contacts can be reached, what do you wish the school to do if your child is sick or injured. It is understood that in the final disposition of an emergency case, the judgment of the school authorities will prevail.The recommendation of the parent as indicated above will be respected as far as possible. 當您的孩子生病或受傷時,如果無法聯絡到所列聯絡人,您希望學校如何處理?大家也知道,在最終處理緊急情況時,校方的判斷將起決定作用。學校將儘可能尊重家長在上面列出的建議。Si no se puede localizar a ninguno de los contactos mencionados, qué desea que haga la escuela si su hijo(a) está enfermo o lesionado? Se entiende que en la disposición final de un caso de emergencia, prevalecerá el juicio de las autoridades escolares. Se respetará en la medida de lo posible la recomendación de los padres como se indicó anteriormente. *
1. Siblings 兄弟姐妹Last Name/ First Name/ School of Attendance 姓氏/名字/ 所在學校/ Hermanos/ Apellido/ Primer Nombre/ Escuela de asistencia
2. Siblings 兄弟姐妹Last Name/ First Name/ School of Attendance 姓氏/名字/ 所在學校/ Hermanos/ Apellido/ Primer Nombre/ Escuela de asistencia
3. Siblings 兄弟姐妹Last Name/ First Name/ School of Attendance 姓氏/名字/ 所在學校/ Hermanos/ Apellido/ Primer Nombre/ Escuela de asistencia
By writing my name on this form, I acknowledge that the information I provided is true accurate." Name of Parent/Guardian “通過在此表格上寫下我的姓名,我確認我提供的信息是真實和準確的。家長/監護人姓名. Al escribir mi nombre en este formulario, reconozco que la información que proporcioné es verdadera y precisa. Nombre del padre/tutor *
Photo Release Authorization 照片发布授权 Autorización de publicación de fotografías
I hereby consent to the participation in interviews, the use of quotes, and the taking of photographs, movies or videos of the student named on this form. I also grant to PS20 the right to edit, use and reuse said products for non-profit purposes including use in print, on the internet, and all other form of media. I also hereby release the New York City Department of Education and its agents and employees from all claims, demands and liabilities whatsoever in connection with the above. By signing the below you acknowledge you have read and agree to these terms. 本人特此同意参加采访、被引用语录;同意此表格中所列学生被拍摄照片、影片或视频。我也授予公办二十小学出于非营利目的(包括印刷,互联网和所有其他形式的媒体)使用、编辑和使用上述事物的权利。我还特此免除纽约市教育局及其代理商和雇员与上述事物相关的声明、要求和责任。通过在下面签名,您确认您已经阅读并同意以上内容。Doy mi consentimiento para la participación en entrevistas, el uso de citas y la toma de fotografías, películas o videos del estudiante nombrado en este formulario. También doy a PS20 el derecho a editar, usar y reutilizar dichos productos para organizaciones sin ánimo de lucro , incluido el uso en forma impresa, en Internet y en cualquier otro medio de comunicación. Por la presente también libero al Departamento de Educación de la Ciudad de Nueva York y sus agentes y empleados de todos los reclamos, demandas y responsabilidades en relación con lo anterior. Al firmar lo siguiente, reconoce que ha leído y está de acuerdo con lo anterior. *
I am opting out from having my email address shared with the PTA executive board. Estoy optando por no compartir mi dirección de correo electrónico con la junta ejecutiva de la PTA. 我选择不与 PTA 执行委员会共享我的电子邮件地址。
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