แบบฟอร์มขอใช้งานระบบ HosXP โรงพยาบาลสมเด็จพระสังฆราชองค์ที่ 19
แบบฟอร์มขอใช้งานระบบ HosXP .. กรุณาส่งแบบคำขอดังกล่าวนี้ก่อนปฎิบัติงานจริงล่วงหน้า 1 วันค่ะ .. หากพบปัญหาหรือข้อสงสัย กรุณาติดต่อยังกลุ่มงานสารสนเทศทางการแพทย์ โรงพยาบาลสมเด็จพระสังฆราชองค์ที่ 19 ค่ะ ...
คำนำหน้าชื่อ *
โปรดเลือกคำนำหน้าชื่อ
ชื่อ *
โปรดใส่ชื่อของท่าน
นามสกุล *
โปรดใส่นามสกุลของท่าน
ตำแหน่ง *
เลขที่บัตรประชาชน *
โปรดระบุตำแหน่งที่ปฎิบัติงาน
เลขที่วิชาชีพ
โปรดระบุเลขวิชาชีพ (ถ้ามี)
ย้ายมาจาก
โปรดระบุสถานปฎิบัติงานที่ท่านได้ย้ายมา (ถ้ามี)
วันที่เกิด *
โปรดระบุวันเกิดของท่าน
MM
/
DD
/
YYYY
วันที่เข้าทำงาน *
โปรดระบุวันที่เข้ารับทำงานในโรงพยาบาลสมเด็จพระสังฆราชองค์ที่ 19
MM
/
DD
/
YYYY
Username (ที่ต้องการ) *
โปรดระบุ Username ที่ต้องการเข้าระบบ
Password (ที่ต้องการ) *
โปรดระบบ Password ที่ต้องการเข้าระบบ
E-mail Address *
โปรดระบุ E-mail Address เพื่อยืนยันข้อมูลการส่งแบบฟอร์มการขอเข้าใช้งาน
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy