טופס להשארת עדות על פגיעה בזכויותיך בהיריון, בלידה או לאחריה

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

למי מיועד הטופס?

הטופס מיועד לכל מי שחוותה פגיעה בזכויותיה בזמן קבלת טיפול בהיריון, בלידה או לאחריה, בבית החולים או במרפאות בקהילה, ומעוניינת להשאיר עדות על מה שאירע לה.

הטופס מיועד גם למלווי הלידה (דולה,בן או בת זוג, ועוד..)

מהי מטרת איסוף העדויות?

מקרים של "אלימות מיילדותית" הם אינם מקרים בודדים או נקודתיים. זוהי תופעה נרחבת הנוגעת לנשים רבות ולכן חשוב לאסוף כמה שיותר עדויות ולקבל תמונה רחבה על היחס שמקבלות נשים מטופלות בזמן ההיריון והלידה בישראל. באמצעות איסוף המידע אנו יכולות להעלות למודעות הציבור ומערכת הבריאות את התופעה והיקפיה ואנו יכולות לפעול למען מיגורה בעתיד.

מה יעשה במידע שמסרתי?

העדות שתמסרי תשמש אותנו למטרות ניתוח, הצגת נתונים וכתיבת דו"חות במסגרת פעילותינו להעלאת מודעות. שמך ישאר חסוי ולעולם לא יוצג או יפורסם. אפשר גם לענות באופן אנונימי. שימוש בציטוטים מתוך עדותך יעשה במידה ותתני את הסכמתך לכך בסיום הטופס.

לעוד מידע:

לחצי כאן

שמך (ישאר חסוי. לא חובה למלא):

במידה ומדובר במלווה, איזה סוג של מלווה? (דולה, בן או בת זוג, משפחה ועוד..)

תאריך התרחשות האירוע:

מקום התרחשות האירוע : *

אם האירוע התרחש בבית החולים אנא צייני את שמו ובאיזו מחלקה:

פרטי האירוע - נסי לפרט ככל הניתן את השתלשלות האירועים, לרבות המעורבים באירוע ותפקידם אם את יודעת:

במידה ותרצי / נרצה ליצור איתך קשר, אנא השאירי כתובת מייל

אני מאשרת לתנועה לחופש בחירה בלידה לצטט מעדותי זו:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of התנועה לחופש בחירה בלידה.

Does this form look suspicious? Report

Forms