Aanmeldformulier Conferentie #IMPACT2021
Meldt je hier nog aan voor de #IMPACT Conferentie
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Voornaam en achternaam *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Telefoonnummer *
Emailadres *
Doe je ook mee aan de activiteitenweek? Zo, ja vanuit welke kerk?
Betalingsgegevens en ondertekening
Aan de conferentie zitten uiteraard enkele kosten verboden. Hiermee kunnen wij ervoor zorgen dat jullie een te gekke tijd hebben! Door het onderstaande in te vullen geef je toestemming aan Geloven in de Stad om de conferentieprijs van €48,50 af te schrijven van het onderstaande bankrekeningnummer.

Mocht dit financieel niet lukken, of betaald jouw kerk voor je?
Vul dan in onderstaande velden 0 in. Wij nemen contact met je op.

Het is ook mogelijk om een deel van de conferentie bij te wonen. Dan vragen wij €15,- per dag met uitzondering van woensdag 7 juli (de startavond).

De afschrijving zal plaatsvinden na de #IMPACT Conferentie
Ik ben er op *
Required
Betaalrekening (IBAN) Vul 0 in als je kerk of iemand anders betaalt *
Rekeninghouder *
Handtekening rekeninghouder *
Heb jij gezondheidsklachten waar wij van op de hoogte moeten zijn? (medicijngebruik, allergieën of dieetgebruik) *
Heb je lichamelijke en/of psychische klachten waarvan wij op de hoogte moeten zijn? *
Ik geef toestemming dat er tijdens de conferentie en impactweek foto's van mij gemaakt worden om #IMPACT te promoten op de kanalen van #IMPACT. *
Ik wil het horen als jullie #IMPACT-weekenden of #IMPACT-dagen door het jaar heen organiseren! Mail of app me daarover! (volg op instagram ook @impactindestad) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy