サポートご予約フォーム
産後ドゥーラのサポートをご希望の方はこちらのフォームからご連絡ください。事前プランニング予約を兼ねたフォームとなっております。
1〜３日以内にはお返事を致します。3日経ってもお返事が届かない場合はメールアドレスが違っている可能性もございます。再度ご連絡頂けると幸いです。
もしくは、「迷惑フォルダ」に入っていることもあります。スマホキャリアからのメールの場合「@sango-doula.com」を受信可能にしてくださいませ。
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Email *
通える範囲について
基本的に、西大井駅より徒歩で通える範囲（片道10分程度）となります。
雨天などの場合は交通機関を利用致します。交通費は往復実費となります。
宜しくお願いします。
時間給と交通費について
1時間：3,500円となります。3時間からのご利用となります。
交通費について：基本自転車にてお伺いとなります。雨天などの場合は、交通費が発生いたします。
氏名 *
ふりがな *
ご年齢 *
ご家族構成（現在妊娠中で初めてのお子さんの場合は第一子にチェック。お二人目は第二子にチェック） *
Required
上のお子さんがいらっしゃる場合、年齢を記入ください
ご住所（品川区からご記入ください） *
最寄駅と駅から徒歩分数 *
ご連絡先電話番号（半角数字）
ex) 090-***-****
 *
ご出産予定日（妊娠中の方）
MM
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DD
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YYYY
ご出産日（産後の方）
MM
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DD
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YYYY
コースを選択ください。
初回プランニングは初めての方のみ追加で入ります。
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サポートをご希望の方へ
スケジュールの都合でご希望の日時にご訪問できないことがあります。
追ってスケジュール調整をさせてくださいませ。

サポート時間は下記の通りです
第１子：60時間
第２子以降（上の子3歳未満）：180時間
第２子以降（上の子3歳以上）：60時間

初回ご訪問希望日（第１希望）
13時〜16時（3時間）
上記の時間にてお願いします
 *
MM
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DD
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YYYY
Time
:
初回ご訪問希望日（第2希望）
13時〜16時（3時間）
上記の時間にてお願いします
 *
MM
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DD
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YYYY
Time
:
サポートの開始時期
MM
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DD
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YYYY
サポート内容を選択ください *
Required
サポートへのご要望、ご質問など
今、して欲しいこと、辛いこと、不安なことがあればお伝えください。
 *
品川区の産後の家事・育児支援の助制制度の利用
 *
「さんごドゥーラどっとこむ」は何で知りましたか？
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